围术期静脉血栓栓塞症预防与抗栓管理 | 剖宫产术治疗监护-其他-智连星医
49浏览2022-09-05 08:10:14
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期VTE的发病率增加 4-5 倍，孕产妇因VTE导致的死亡率明显高于正常人群，VTE是导致孕产妇死亡的重要原因之一，采取合理的预防措施能显著降低孕产妇VTE的风险，因此，重视并提高对孕产妇VTE风险的认识并采取相应的预防措施，具有重要的意义。剖宫产与 VTE 风险增加有关，尤其是急诊剖宫产。术前长期服用抗血栓药物的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案，保障患者围手术期安全。
VTE的发生与许多危险因素相关，在妊娠期及产褥期生理性改变的基础上若再合并相关的危险因素，发生VTE的风险会明显增加。高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段，英国皇家妇产科学会孕产妇 VTE指南推荐采用评分法进行风险评估。危险因素分为产前因素、产后因素和临时因素３个类别；同时存在多种因素者，分数可以叠加。产前风险评估包括产前因素和临时因素；产后风险评估包括产前因素、临时因素和产后因素；临时因素消失后不再作为危险因素。根据风险程度将影响分为极高危（≥４分）、高危（产前为３分或产后为２-３分）和低危（０-１分）３个等级，具体评分见下表。孕产妇静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素评分表 |
4 分 | 2 分 |
产前：既往或孕期新发VTE (与手术相关的 VTE 病史除外），复发性VTE（≥2次）； 临时：卵巢过度刺激综合征 (仅限早孕期) | 产前：BMI >35kg/m2 ； 产后：产时剖宫产；子宫切除术 |
3 分 |
产前： 与手术相关的VTE 病史； 已知的高危易栓症，但未发生VTE； 内科合并症，如癌症、心力衰竭、活动性系统性红斑狼疮、1型糖尿病合并肾病、镰状细胞病、静脉注射吸毒者、多发性关节炎、炎症性性肠病、肾病综合征等 | 临时： 孕期或产褥期的手术（除外急性会阴修复），如阑尾切除术、绝育术； 妊娠剧吐 |
1 分 |
产前： 一级亲属有雌激素相关或无明显诱因的VTE家族史； 年龄 >35岁； BMI为28.0～34.9 kg/m2； 产次≥ 3次； 吸烟史； 下肢静脉曲张； 本次妊娠发生子痫前期； 经体外辅助生殖技术或体外受精妊娠； 多胎妊娠； 孕前糖尿病 | 产后： 择期剖宫产； 产程延长(≥24小时)； 产后出血(>1000ml或需要输血) ； 本次妊娠早产<37 周； 本次妊娠胎死宫内； 临时： 制动（卧床时间≥４８ｈ）或脱水； 全身感染 |
2、围术期抗凝药物的启用、停药时机及产后抗凝持续的时间由于孕产妇尤其是产妇血液为高凝状态，需对孕产妇进行VTE风险评估，根据评分对患者进行VTE风险分层，然后进行出血风险评估，最后综合考虑VTE风险等级和出血风险等级确定VTE预防策略。剖宫产围术期VTE药物预防首选低分子肝素（LMWH），经VTE风险评估和出血风险评估确定LMWH的应用时机，根据英国皇家妇产科学会及上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识推荐意见如下：（1）产前评估为３分者妊娠28周开始应用；（2）产前评估≥４分者评估后即刻开始应用，持续至分娩前24h； （3）产后评估为２分者应用至出院，≥３分者应用至产后7-10d；（4）明确VTE者需要长期行抗凝治疗，至少应用至产后６周，总疗程至少３个月；（5）反复发生VTE 者，需要考虑延长抗凝治疗时间。产前VTE或瓣膜置换术等需长期使用抗凝药患者，由于抗凝药增加手术出血及麻醉风险，在出现临产征兆或计划剖宫产前12-24 h需停用LMWH（预防剂量为 12 h；更高剂量为 24 h）。术前使用维生素K拮抗剂（VKA）抗凝的患者在剖宫产术前需要暂停用药，建议术前5 d开始停用药物，术后12-24 h（手术当日夜间或术后第一日晨）在止血彻底的前提下恢复使用VKA。产褥期重新启用抗凝药的时机取决于 VTE危险因素的多少和种类，启用前需重新评估 VTE 风险，并排除出血风险。对于妊娠合并急性VTE患者，由于停用抗凝药后VTE可能进展或出现并发症的风险较高，因此，建议产后尽早恢复抗凝药的使用，在剖宫产后6-12h恢复使用LMWH，除非有明显的产后出血或创伤性椎管内导管放置。对于产前未接受抗凝治疗而在产后需使用LMWH预防 VTE的产妇，在无产后出血风险、无椎管内麻醉的情况下，行剖宫产者在产后12-24h开始使用。
产后使用抗凝药时需考虑药物在乳汁中的浓度及抗凝药对乳儿的影响，为了不影响哺乳可选择乳汁中药物浓度低及对乳儿影响小的抗凝药。2018 年美国血液学（ASH）指南建议在母乳喂养期间继续使用的抗凝药包括普通肝素、LMWH、磺达肝癸钠及华法林或其他维生素K拮抗剂。2012年美国胸科医师学会（ACCP）指南建议哺乳期可以使用上述抗凝药，但磺达肝癸钠除外。2018年ASH指南及2012年ACCP指南均建议在哺乳期不要使用新型口服抗凝药包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班。
（1）监测抗凝药物的不良反应，在使用抗凝药时需密切注意观察与出血相关的临床症状的变化，如手术切口出血、阴道出血、皮肤黏膜出血、及牙龈出血等；定期监测血常规、凝血常规等实验室指标。（5）对于产前使用LMWH的孕妇，建议在计划剖宫产手术前12-24h停用LMWH，使用预防剂量LMWH需停药12h，治疗剂量原则上需停用24h。
参考文献：剖宫产术后快速康复药学服务专家共识（广东省药学会2022年8月22日发布）.
文章来源： 临床用药评价
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