一

流行病学特征和高危因素

根据国家癌症中心2019年公布的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》，子宫内膜癌在中国女性生殖系统肿瘤发病率位居第二，且逐年上升，仅次于宫颈癌，并在一些发达城市超过了宫颈癌的发病率。笔者认为，随着我国HPV疫苗的广泛接种和人民生活水平的提高，未来子宫内膜癌将取代宫颈癌成为最常见的妇科恶性肿瘤。子宫内膜癌的发病主要危险因素包括持续的雌激素刺激（PCOS等无排卵性生殖内分泌疾病、单一外源性雌激素补充、类雌激素药物使用等）、代谢综合征（肥胖、高血压及糖尿病）、不孕不育、初潮早和绝经晚、激素分泌性卵巢肿瘤和遗传性肿瘤综合征等。

二

临床表现和诊断

子宫内膜癌常见于围绝经期及绝经后女性，发病平均年龄55岁。子宫内膜癌最常见的临床表现即为，包括育龄期女性的异常子宫出血和绝经后出血。此外，等症状也较为常见。在怀疑内膜癌时，应关注患者是否有相关高危因素，筛查代谢综合征等内科疾病。专科查体的结果与子宫内膜癌期别相关，早期内膜癌可无异常。辅助检查方面，其中盆腔MRI是子宫内膜癌首选的影像学检查，可以较好地了解内膜病变及子宫肌层的受侵情况，

长久以来，分段诊刮被认为是子宫内膜癌诊断的“金标准”，现在临床常用的子宫内膜活检方法包括宫腔镜下活检和诊断性刮宫，对于病变局限者可选择宫腔镜检查，而对于病灶广泛充满宫腔的患者，为了避免膨宫液体将病灶播散至腹腔，建议尽量选择分段诊刮术。子宫内膜癌的病理学类型最常见的类型为：子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、混合型腺癌和癌肉瘤，其中比例最高的为子宫内膜样癌，其与少数粘液腺癌一起构成了一类雌激素依赖性内膜癌，也称I型癌，其他非雌激素依赖性内膜癌统称II型癌。子宫内膜样癌组织学分级主要依据肿瘤中的实性范围分为1到3级，FIGO二分类法进一步将1级和2级统称为低级别癌，而3级称为高级别癌。

然而仅根据病理学诊断对于预后的指导意义不佳，TCGA提出新的分子分型策略，依据多组学特征和预后的关联性将内膜癌分为4个亚型：POLE超突变型、MSI-H型(微卫星不稳定型)或错配修复系统缺陷(dMMR)型、微卫星稳定 (microsatellite stability，MSS)型或无特异性分子谱(no-specific molecular profile，NSMP)型或低拷贝型、p53突变型或高拷贝型。目前一些简化的分子分型方法可以很好地与TCGA分型相拟合，并且在临床上已经广泛得到使用，笔者推荐所有有条件的医疗机构均选择对病理标本进行分子分型。

三

治疗

1 子宫内膜癌的分期方法

子宫内膜癌的分期依赖于手术病理分期，目前仍采用2009年FIGO分期标准。

2 治疗原则

子宫内膜癌治疗原则:子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放射治疗(放疗)、化学治疗(化疗)和激素等综合治疗。治疗方案应根据病理诊断和组织学类型，以及患者的年龄、全身状况、有无生育要求、有无手术禁忌证、有无内科合并症等综合评估以制订治疗方案。对于伴有严重内科并发症、高龄等不宜手术的各期子宫内膜癌患者，可采用放疗和药物治疗。

3 手术治疗

对于病变局限于子宫体的I期内膜癌进行全面分期手术，基本术式为全子宫切除术+双附件切除术±盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，腹水细胞学应单独送检，但不改变术后分期。浆液性癌、 透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜活检或切除。

（1）手术路径的选择：只要不违背无瘤原则，腹腔镜、开腹和阴式手术均可选择，但禁止在体内对子宫进行粉碎和切块，强调对于子宫体积过大、经阴道难以完整取出者应选择开腹手术；

（2）淋巴结的评估：鉴于系统淋巴结清扫可能带来的合并症，可以有选择地进行淋巴结评估，其中：病变局限于子宫体，影像学无子宫外转移证据的子宫内膜癌患者可考虑前哨淋巴结活检，前哨淋巴结显影失败时应选择该侧盆腔淋巴结清扫；盆腔淋巴结清扫是分期手术的基本范围，如合并盆腔淋巴结阳性、深肌层浸润、高级别癌、非内膜样癌等高危因素时，应切除腹主动脉旁淋巴结；

（3）保留卵巢的适应症：年龄<40岁；患者要求保留卵巢；IA 期，高分化；腹腔冲洗液细胞学阴性；术前和术中评估无可疑淋巴结转移；具有随访条件。仅当所有条件均符合时才考虑保留卵巢。对于子宫内膜癌保留卵巢的适应症，也有指南将年龄放宽至45岁，但笔者认为还应该进行卵巢功能的评估后再做决定，此外，有遗传性肿瘤综合症或内膜癌、卵巢癌家族史的患者不建议保留卵巢。

对于有宫颈间质侵犯的II期子宫内膜癌可以选择筋膜外子宫切除/改良广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，但现在尚无证据表明广泛性子宫切除术能给患者预后带来获益。

对于病变局限在盆腹腔内，经多学科评估可以手术患者应进行全子宫+双附件切除+肿瘤细胞减灭术，切除转移病灶、肿大淋巴结±大网膜，或者在新辅助化疗后再行手术治疗。对于病变远处转移或不宜手术者，治疗应以放疗和全身治疗为主。

4 放射治疗

放射治疗可作为无法手术治疗的内膜癌的首选治疗和有高危因素的术后患者的补充治疗，包括体外放疗联合和距离放疗。外照射的范围应针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位，还要包括髂总、髂外、髂内及闭孔淋巴结引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁组织，对于宫颈受累者还应包括骶前淋巴结区。腹主动脉旁淋巴结受累者行延伸野照射，包括髂总和腹主动旁淋巴结区域。延伸野的上界取决于具体的临床情况，至少达到肾血管水平。腔内照射的临床靶区是指MRI或 CT上的全部子宫体、子宫颈和阴道上段部分。危及器官需包括 MRI 或 CT 中乙状结肠、直肠、膀胱、 小肠及未累及的阴道部分。该部分的详细内容可以参考指南原文，笔者需要指出的是腔内照射应在阴道残端愈合后尽早开始，一般在6~8周最好，原则上不超过12周，对于高危患者，在术后至初次放疗期间可以补充2到3次化疗。

5 化学治疗、靶向/免疫治疗和激素治疗

（1）系统性化疗

多数子宫内膜癌无需化疗，系统性化疗主要应用于晚期（III~IV期)或复发患者以及特殊病理类型患者。关于子宫内膜癌的病理学风险分组的内容可以参考中国抗癌协会妇瘤专业委员会发布的《子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版)》，其中高--中危组、高危组和晚期转移组可以考虑行化学治疗。系统性化疗首选联合化疗，最常用的方案为TC方案（紫杉醇+卡铂），对于癌肉瘤还可以首选紫杉醇+异环磷酰胺，对于首选药物无法耐受或担心药物副作用的可选择其他替代方案（详见指南原文）。

（2）靶向/免疫治疗

基于基因组学和分子检测技术的进步，目前有许多与内膜癌发病相关的异常表达基因正在被作为治疗的靶点，其中已经得到指南推荐的有：

①曲妥珠单抗：可用于HER2过表达的晚期或复发的子宫内膜浆液性癌，常与TC方案联用，可以显著延长患者的PFS（NCT01367002）。

②拉罗替尼或恩曲替尼：用于治疗NTRK基因融合阳性的患者。

对于有基因检测结果和肿瘤突变负荷测定结果的晚期或复发的高危患者，还可以选择免疫检查点抑制剂及多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂的治疗：

①帕博丽珠单抗：用于肿瘤突变负荷高 (tumor mutation burden-high，TMB-H)或 MSI-H/dMMR，前线治疗后进展，或没有满意替代治疗方案、无法切除的转移性子宫内膜癌患者。

②纳武单抗：适用于dMMR的复发、转移或高危型子宫内膜癌患者。

③仑伐替尼+帕博丽珠单抗：用于晚期或复发性子宫内膜癌，不存在MSI-H或dMMR，没有手术或放疗治愈的可能性，并且在前次系统治疗后进展的患者。

（3）内分泌治疗

激素治疗推荐用药包括大剂量高效孕激素、他莫昔芬 (两者可交替使用)、芳香化酶抑制剂、氟维司群等。激素治疗仅用于分化较好的子宫内膜样腺癌，用于需保留生育功能的年轻早期子宫内膜癌患者及晚期、复发性或无法手术的患者。以高效药物、大剂量、长疗程为佳。对肿瘤分化良好、ER阳性者疗效较好，对远处复发者效果疗效优于盆腔复发者。治疗时间尚无统一标准，但至少应用 6 个月以上。最常用的孕激素包括醋酸甲羟孕酮和醋酸甲地孕酮。不推荐早期患者术后常规应用激素治疗。对于标准的孕激素治疗失败的患者，他莫昔芬的缓解率约 20%。他莫昔芬也可与孕激素交替使用。对于激素治疗后疾病进展的患者，可选择系统性化疗。

6 复发性子宫内膜癌的治疗

复发性子宫内膜癌的治疗包括上述的手术、放疗、化疗、靶向治疗和内分泌治疗。

对于局部复发患者，若复发部位未接受过放疗或仅行腔内照射，可以选择外照射治疗±阴道近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗；若既往接受过外照射，则考虑手术探查+切除±术中放疗和(或)全身治疗±姑息性放疗，在原放射野内的再程放疗应十分谨慎。

对于远处转移的患者，若为孤立转移灶，可考虑手术切除和(或)外照射治疗或消融治疗，联合系统治疗。对于不能切除的病灶或再次复发者或存在播散性病灶患者，应以系统治疗为主。低级别或无症状或雌激素受体/孕激素受体阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进展则支持治疗。对于有症状或高级别或巨大病灶时，行化疗±姑息性外照射治疗，再进展则支持治疗。

此外，对于特殊病理类型的子宫内膜癌、要求保留生育功能的内膜癌及内膜癌的中药治疗，指南中也有详细介绍，可以参考原文内容。

四

预后和随访

子宫内膜癌的预后影响因素和分期明显相关。早期患者影响预后的高危因素包括深肌层受累、淋巴间隙受累、肿瘤分化差(G3)、特殊肿瘤类型、宫颈受累等。II型子宫内膜癌较I型子宫内膜癌预后差。此外，分子分型的结果也显著影响预后，POLE超突变型预后最好，p53突变型/高拷贝型预后最差。

完成治疗后患者前2~3年每3~6个月随访1次，以后每6~12个月随访1次。随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教，若初治时CA125升高则随访时复查；有临床适应证时应行影像学检查。因为对于I期患者而言，无症状阴道复发率只有2.6%，术后无症状患者不推荐阴道细胞学检查。

笔者总结：

《子宫内膜癌诊治指南（2022年版）》是第一部国家层面颁布的子宫内膜癌治疗指南，对子宫内膜癌从流行病学特点、发病高危因素、诊断、治疗和预后等多方面进行了充分的阐述，包括许多治疗中的细节问题都有所提及。相比于其他指南，其可读性更强，亦适合非妇瘤专科医师及其他医疗从业人员的阅读，因此在推广联合基因检测结果的新治疗理念层面具有重大意义。需要指出的是，子宫内膜癌的治疗需要根据循证医学的证据开展，如果医务人员所在的医疗机构没有相关的检测或治疗条件，在患者自身情况允许时，应该鼓励患者转诊至有相关治疗条件的上级医院，以便让患者得到更加系统、有效、合理的治疗。

最后，医疗是个复杂的系统，除了对病情的把握，还要兼顾患者的社会、经济等因素，做出对患者最恰当的治疗决策！