新冠后间质性肺病

Mehta P, Rosas IO, Singer M. Understanding post-COVID-19 interstitial lung disease (ILD): a new fibroinflammatory disease entity. Intensive Care Med. 2022 Dec;48(12):1803-1806. doi: 10.1007/s00134-022-06877-w. Epub 2022 Sep 8. PMID: 36074167; PMCID: PMC9453725.

疫苗和自然感染相关的免疫调节和免疫降低了COVID-19的死亡率。但是幸存者还出现了新的问题。第一波急性、重度COVID-19感染炎症剧烈，常常表现为机化性肺炎±ARDS。重度COVID-19的纤维化程度和病理机制以及病程的可改变性还不清楚。不管急性期是否发生ARDS，患者还可以发生新冠后间质性肺病（post-COVID interstitial lung disease，PC-ILD）。

1.新冠后间质性肺病（PC-ILD）-一种新的疾病

英国1/7的COVID-19患者需要重症监护，大部分是因为ARDS。在症状出现后第2周出现的ARDS以及对于免疫调节的反应，提示病理性免疫功能失调。幸存者需要机械通气。ARDS可以发生持续性非进展性肺纤维化，出现持久的生理和影像学异常，影响生活质量。ARDS相关纤维化的危险因素包括：年龄、急性病变的严重程度，和机械通气的时间。保护性肺通气的策略降低了ARDS相关纤维化的发生率。这种情况是否适用于PC-ILD还不清楚，COVID相关ARDS和PC-ILD是否有重叠或是一种病理的延续，也不清楚。

肺纤维化可以合并病毒性肺炎。COVID后综合征一般是在> 3个月后。临床明显的间质性肺病是指CT上肺间质改变> 10%。目前PC-ILD还没有共识定义。一般来说，对于COVID-19后3个月仍存在呼吸症状，CT改变> 10%的患者应该考虑并监测。越来越多的资料显示，尽管大多数CT改变会在12个月改善，但是重度患者以及高龄患者纤维化发生率将近10%。一篇包括46项研究的meta分析，在随访的12个月中，炎症病变（磨玻璃、实变）较纤维化样病变（网状、蜂窝以及支气管扩张等）减少的速度快。

2. PC-ILD的病理机制

PC-ILD的机制包括直接的组织损伤和自身免疫。其他的机制包括病毒持续和免疫侵犯，持续的免疫激活和微血栓。PC-ILD可能是由于免疫易感性、损伤、ARDS、巨噬细胞浸润和活化、高炎症反应、高凝等的相互作用。如此导致了促纤维化环境，刺激纤维增殖的反应。由于募集和纤维母细胞分化成为肌母细胞，导致过量的细胞外基质沉积在组织间隙，从而导致异常伤口愈合反应，损害血气交换，破坏肺微结构（图1）。

尽管间质肺纤维化是一种进展性、不可逆的病变，证据显示PC-ILD是一种非进展性、部分可逆的病变，但两者有共同纤维化通路。病毒可以刺激间质肺纤维化加重和进行性纤维化。重度COVID-19和间质肺纤维化的危险因素包括年龄、男性、合并症、吸烟和遗传易感性。证据显示在急性COVID-19患者，SARS-CoV-2在肺表达CD163单核细胞衍生的巨噬细胞上，诱导纤维化转录，导致ARDS的显著纤维化增生。

随访3-6个月后，影像学特点的差异，与支气管肺泡灌洗液的蛋白质组学免疫印迹特点有关。支气管肺泡灌洗液内细胞毒性T细胞的增加与上皮损伤和气道病变相关，而粒细胞和B细胞数量与胸部CT异常相关。外周血单核细胞转录印迹在COVID-19患者和间质肺纤维化患者中是相同的，而且均与预后相关。

3.未来的方向

病毒载量、新的变种、疫苗、通气策略、全身高炎症反应和免疫调节（糖皮质激素或细胞因子组织药）对于PC-ILD急性期的影响未知。系列CT定量检查肺实质的改变可以了解炎症和纤维化的相关性和进展等，也可以更好地了解肺纤维化启动、进展和好转的分子和细胞机制。