【专家共识】儿童体外膜肺氧合支持治疗的护理专家共识-其他-智连星医
近年来，我国儿童体外膜肺氧合(ECMO)技术发展迅速，已成为危重症儿童抢救性治疗的关键策略。尽管ECMO技术相对成熟，但国内儿童ECMO支持期间的护理尚未形成统一规范。《中华急危重症护理杂志》2023年第3期刊发文章《儿童体外膜肺氧合支持治疗的护理专家共识》，由专家基于国内外相关文献并结合我国实际情况制定，内容涵盖ECMO建立前准备工作，治疗模式选择，运行参数设置及系统监测，ECMO治疗期间循环、呼吸、体温、药物的管理等，为儿童体外膜肺氧合支持治疗的护理实践提供参考，欢迎关注。
因患儿病情危重，ECMO支持多在急救治疗时紧急启动，ECMO建立前需根据物品清单进行准备。
1.环境准备
根据患儿病情选择在手术室、ICU等场所建立ECMO，需在呼吸机辅助通气基础上置管。
2.患儿准备
镇静镇痛状态下行气管插管，协助医生建立动脉置管、颈部血管和股静脉双腔置管；去除衣裤，清洁手术区域，背部垫复苏板，注意保暖。
3.体位准备
颈总动脉、颈内静脉插管取仰卧位，头偏向左侧并后倾，垫高肩部，使颈部皮肤得到舒展，促进术野充分打开，股动脉、股静脉插管取仰卧位，暴露右侧腹股沟区，会阴部备皮，垫高右侧大腿根部，使臀部抬高、腹股沟皮肤得到舒展，促进术野充分打开。
4.物品准备
协助医生配备手术器械及相关设备、抢救器械和设备、ECMO主要部件和辅助设备如活化凝血时间检测仪等，根据患儿年龄、体重和实际连接的血泵、氧合器等选择ECMO血管插管等耗材。
5.药物及血制品准备
准备镇静药、镇痛药、肌松剂、抢救药、肝素和钙剂等；根据个体情况准备悬浮红细胞血浆及白蛋白等。
1.模式选择
静脉—动脉ECMO用于呼吸功能支持和血流动力学支持，静脉—静脉ECMO用于呼吸功能支持。静脉—动脉ECMO降低心脏前负荷，一定程度增加左心室后负荷，对左心功能有一定影响。静脉—静脉ECMO改善氧合，减轻肺血管阻力，改善冠状动脉氧供，间接改善心功能。目前婴儿因股静脉细，置管困难，且耗材受限，国内多选择静脉—动脉模式，呼吸衰竭患儿条件允许时首选静脉—静脉模式。 ECMO运行需根据患儿体重、ECMO模式、插管部位和氧供需平衡等设置参数。ECMO初始血流量设置为新生儿和婴儿100~150mI/(kg·min)、儿童80~120mI/(kg·min)。根据机体氧输送与氧摄取平衡需求调整血流量，使中心静脉血氧饱和度(ScVO2)>60%、SpO2>95%，乳酸<2mmol/L或逐渐下降。水箱温度设定为36.5~37.0℃；如需亚低温，可调低水温将中心温度降至33.0~34.0℃。3.系统监测
ECMO辅助期间需要监测设备、患儿情况及并发症等。设备方面需每小时监测泵转速、血流速度、泵前压、膜前压、膜后压、水箱温度、管路血栓、管路连接、氧合器渗漏等；患儿方面，每小时监测抗凝剂剂量、ScVO2、红细胞压积、置管切口、肢体栓塞情况，每2~4h监测ACT、膜前血气，每日监测膜后血气、患儿血气等。
ECMO治疗目标是维持全身循环，减少心脏负荷。血流动力学监测是重中之重，通过血压、心率、尿量等监测患儿心功能。①ECMO早期血压可能偏低，应维持平均动脉血压(MAP)在合适范围：新生儿35~45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，儿童50~60mmHg，中心静脉压5~12mmHg，左心房压6~12mmHg。②监测心率及心律，尤其是静脉—动脉模式下血流动力学变化较大，应严密监测，一旦发生较大血压波动或心律失常，立即通知医生处理。脉压反映心肌收缩力，若脉压<10mmHg，则心脏收缩功能较差，需调整血管活性药物、降低ECMO流量及床旁超声检查。每日超声监测左心室EF值及腔内径值，以评估心功能。③尿量是肾脏灌注的重要指标，可反映脏器灌注是否良好。因此，需严格限制液体入量，每小时观察并记录尿量，控制出入量在-10%~20%或零平衡。同时纠正电解质紊乱，为机体恢复提供稳定内环境。④肢体末梢循环是脏器灌注的重要反应，故需保持肢体末梢温暖，毛细血管充盈时间<3s，静脉血氧饱和度>60%、SpO2>95%，乳酸<2mmol/L或逐渐下降。
保持呼吸道通畅，避免肺泡塌陷和肺部感染，应以低潮气量、低吸氧浓度、低平台压和低峰值压力进行保护性机械通气，避免肺损伤。
①肺保护策略：静脉—动脉模式或静脉—静脉模式，机械通气目标均为减少气压伤/容积伤并尽量避免氧中毒，推荐FiO2<50%、平台压<25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)、PEEP 5~15cmHO(肺休息参数)，并逐渐调整至肺复张和气道扩张以促进分泌物清除。气漏综合征患儿尽量降低呼吸机参数，少量气胸继续观察，引起血流动力学改变者紧急处理。定期行支气管镜协助诊断及治疗。肺部超声可弥补其他影像学检查不足，对判断ARDS患儿病情和预后有参考价值。
②呼吸监测：每小时监测ECMO参数及呼吸机参数。定期监测患儿动脉血气和氧合器前后的血气。ECMO支持对患儿SpO2及PaCO2等产生影响，需监测呼吸频率、SpO2、PaO2和PaCO2等变化，一旦发现异常，寻找原因并通知医生。对呼吸衰竭患儿，允许SpO2波动在80%~90%。静脉—动脉ECMO模式下，建议从右桡动脉导管抽取血液进行血气分析，并在右手、下肢各放置一个SpO2探头，以监测血液氧合水平差异，预防Harlequin综合征。③保持呼吸道通畅，预防肺部感染：ECMO期间，因全身肝素抗凝，为避免肺泡塌陷、肺出血或感染发生，给予按需密闭式吸痰，吸痰时间<15s。观察并记录痰液的量、颜色及性状，若有血性分泌物吸出，判断有无气道损伤或肺出血；若出现肺出血，根据严重程度适当提高PEEP值，降低ACT值，限制吸痰次数，避免胸部物理治疗等刺激性操作，必要时气管内滴注1:10000肾上腺素。为避免分泌物干结，提供34~41℃温气体，相对湿度为100%。在不影响ECMO运行及血流动力学稳定的前提下，适当抬高床头，每2h调整体位。加强口腔护理，间隔不超过8h。每4h监测气囊压力，控制在20~25cmH2O。及时倾倒冷凝水及更换呼吸机管路。④俯卧位通气: 中/重度ARDS顽固性低氧血症患儿，当PEEP≥5 cmH2O，氧合指数150mmHg时行俯卧位通气。单次俯卧位通气时间尚无统一标准，主要取决于病情以及对俯卧位通气治疗的反应。
ECMO管路自带37℃恒温水箱，运行期间由恒温水箱维持患儿体温，并给予盖被保温，新生儿安置于辐射床，每小时监测体温并维持在36~37℃。体温须结合其他指标判断是否感染。监测水箱温度、外周末梢循环和股动静脉插管侧肢体温度；密切观察心电图及血压、心率、心律变化以及有无抽搐发生。 根据ECMO阶段调整用药：在ECMO建立及运行阶段，根据ECMO对心肺功能支持程度及血流动力学影响，调整药物使用。①血管活性药物：ECMO建立前常使用强心剂以维持正常循环灌注。当ECMO开始运行，血流动力学稳定后维持一定剂量的正性肌力药物，并降低血管收缩药物剂量。ECMO撤离期，根据患儿心脏功能恢复情况，提供适当剂量血管活性药物以维持循环稳定。②镇静肌松药物：插管和最初12~24h内，患儿适当镇静，以降低其新陈代谢率，避免空气栓塞和插管困难。48h后如病情好转，可降低镇静剂剂量以保持自主呼吸。病情稳定后，逐渐减少镇痛镇静剂，特别是肌肉松弛剂。③抗凝药物：ECMO建立后需监测ACT，待ACT值降至300s以内(一般在建立后2~3h)，开始体外持续泵注肝素抗凝，达到目标值160~200s后每1~4h监测1次。 观察药物作用与不良反应：较高浓度正性肌力药物可增加心肌耗氧，血管收缩剂会使外周组织器官缺血和肠道血管收缩，因此，需监测动脉血压、心率、心律、尿量和末梢循环等。定期评估镇静、镇痛程度，并调整药物剂量。出现药物相关不良反应及时通知医生处理。 治疗前和治疗期间营养评估十分重要，通过评估可以判断患儿初始状态和期间应用营养方案是否合适，并为调整营养方案提供依据。ECMO治疗后24h内，内环境改善后开始肠外营养，但需限制液体量，儿童推荐334.88kJ/(kg·d)[80kcal/(kg·d)]，新生儿334.88~502.32kJ/(kg·d)[80~120kcal/(kg·d)]。病情稳定后行肠内营养，开始前需评估其影响因素如水肿情况、肌松药用量、肠鸣音频率及乳酸值等，排除上述影响因素后方可开始进食。肠内营养期间需监测肠道吸收、蠕动及排便情况。对于不能耐受管饲患儿，可在超声引导下放置幽门喂养管。肠内营养摄入不足患儿辅以肠外营养。 体外膜肺氧合支持治疗期间的管理还包括常见并发症的管理，如出血与血栓、感染、肢体并发症、压力性损伤等。《共识》对于体外膜肺氧合支持治疗期间患儿的转运和出院随访也明确了具体管理策略、护理实践流程及相关注意事项，供护理工作者参考。
☍ 儿童体外膜肺氧合支持治疗的护理专家共识.pdf
