在朋友们的安利下刷完了《唐朝诡事录》，别说，这部网剧算得上是最近几年的佳作，和《隐秘的角落》《无证之罪》《沉默的真相》有一拼，虽然苏无名的扮演者，念台词的感觉有点让你想抽他，但总体感觉和剧中的性格倒也相符。有时候感觉临床诊疗和破案有点类似的地方，也要抽丝剥茧，层层推进，直到最后水落石出。就像柯南所说的， “真相只有一个”
一个月前，门诊接诊了一例看起来忧心忡忡的男患者
7年前因胃癌，做了胃大部切除术，术后病理胃腺癌，pT1N0M0，定期随访，一直没有问题
直到今年5月份，复查期间发现肝脏占位，做了肝脏占位切除手术，术后病理：原发性肝细胞癌， 中分化。肿瘤最大直径2cm。没有其他高危因素，术后定期随访
9月份这次复查肺部CT，报告写着肺转移
那么问题来了，到底是胃癌复发转移？还是肝癌复发转移？
临床是按照胃癌治疗？还是按照肝癌治疗？早期胃癌，术后7年，复发的概率并不高；肝癌还是很容易复发转移的，那按照肝癌治疗？
不急，我们先看看肺部CT的图像
外院PET/CT也考虑肺转移，胃吻合口轻度代谢
看了肺部CT图像，我就想，有没有一种可能，既不是胃癌复发，也不是肝癌复发？它是个原发呢？你按照哪个肿瘤治疗都不太合适，还是得取得病理才能指导后续方向。
向患者家属交代各种可能，以及相对应的治疗策略，建议完善相关检查及检验
肝脏MRI平扫+弥散+灌注，AFP+异常凝血酶原，彻底把肝脏这块儿择清楚了
2.看肺部病灶就是气管开口的位置，可以做纤维支气管镜取活检明确病理
结果出来了，肝脏MRI（-）AFP、异常凝血酶原（-），大概率不像肝癌复发
胃镜（-）
最后看纤维支气管镜
最后活检病理出来了，应该是个原发性肺鳞癌
其他地方没问题，就这一块儿，而且考虑是原发肺鳞癌，建议患者手术切除，患者几个月前刚做了肝脏手术，不太想做肺部手术，我说你这能做手术还是建议做，除非你实在拒绝手术，那就根治性放疗，或者你运气比较好的话，我们做错配修复蛋白检测，如果是dMMR的，那就做单纯免疫治疗，正好也给你几天时间考虑一下
当时就想，能得三个不同的肿瘤，是不是dMMR的患者呢？
结果并不是
最后还是考虑手术切除，术后病理就揭晓了真相
原发性肺鳞癌，淋巴结（-）
这个案例告诉我们，有时候不要完全相信影像学的判断，哪怕是PET/CT，自己学会看片子，多思考，让子弹飞一会，没有充分依据的时候不要想当然的就上治疗，精准的治疗来源于精准的诊断
