摘  要

背景：2017年，世界急诊外科学会发布了其成人和儿童脾创伤患者管理指南。对于接受非手术治疗（NOM）的脾损伤患者的随访，仍有几个问题没有解决。

方法：采用改进的德尔菲法，我们试图探索脾创伤非手术治疗中仍存在争议的领域，并在来自五大洲（非洲、欧洲、亚洲、大洋洲、美洲）的48名国际专家中就脾创伤患者的最佳随访策略达成共识。

结果：就11个临床研究问题和28项建议达成共识，达成一致≥80%. 建议在低级别脾损伤患者（WSES I级，AAST I–II级）24小时后进行活动，而高级别脾损伤（WSES II–III级，AASTIII–V级）患者，如果不存在其他早期活动禁忌症，专家组认为，当连续三次间隔8小时的血红蛋白检测，彼此相差不超过10%时，患者活动是安全的。专家组建议成年患者住院1天（对于低度脾损伤WSES I级，AAST I–II级）至3天（对于高度脾损伤WSESII–III级，AASTIII–V级），对于重度脾损伤患者需要住院监测。在没有特定并发症的情况下，专家组建议在入院后48–72小时内开始使用低分子肝素预防DVT和VTE。专家组建议，无论损伤程度如何，脾动脉栓塞（SAE）都是血液动力学稳定和CT扫描动脉造影剂外溢患者的一线干预措施。对于WSES II级钝性脾损伤（AAST III级）且无造影剂外渗的患者，在存在NOM失败风险因素的情况下，SAE的指征可以适当放宽。该小组还建议对所有血液动力学稳定的WSES III级损伤（AAST IV–V级）成人患者进行血管造影和最终SAE检查，即使在没有CT检查的情况下，尤其是在需要改变体位的伴随手术时。经NOM治疗的WSES II级（AAST III级）或更高级别脾损伤患者入院后48–72小时的超声/增强CT随访被认为是及时发现血管并发症的最佳策略。

结论：本共识文件有助于指导未来的前瞻性研究，旨在通过实施前瞻性创伤数据库和随后制定国际认可的关于该问题的指南来验证建议的策略。

关键词：脾脏，创伤，非手术治疗，保守治疗，诊断成像，随访，栓塞，共识

简介

脾脏是钝性腹部创伤中最常见的受损实体器官。在过去的几十年里，脾外伤的治疗已经发生了很大的转变，向着更加保守的方法发展，重点是保存脾功能，目前，非手术治疗（NOM）已成为血液动力学稳定的脾损伤患者的标准治疗技术。

在西方国家，90-85%的创伤性脾损伤患者接受NOM治疗，其余患者因失血性休克或血流动力学不稳定立即进行脾切除术。目前的数据表明，NOM的成功率高达95%，AAST（美国创伤外科学会）等级越高，保守治疗的成功率越低：据报道，AAST等级I–II级的NOM失败率（无脾动脉栓塞[SAE]）为2–10%，AAST III级为10–20%，AAST IV级为40–43%，AAST V级高达70–75%。

脾外伤的NOM通常包括临床观察，但也可能包括SAE的使用。SAE扩大了NOM的作用，在活动性出血和非出血性损伤（如假性动脉瘤（PSA）和动静脉瘘）的情况下治疗脾动脉损伤，以及在稳定患者中管理并发症。严重脾损伤的SAE与NOM失败率的降低和脾切除术的发生率下降有着广泛的相关性，在所有损伤等级中，脾挽救率超过90%，在最严重的损伤中，脾抢救成功率超过80%。

由于脾损伤不仅在患者进入急诊科（ED）时是致命的，而且由于延迟性脾血肿或PSA破裂，因此有必要对接受NOM治疗的脾创伤患者的随访提出标准化建议。

2017年，世界急诊外科学会发布了其成人和儿童脾创伤患者管理指南。然而，关于NOM治疗脾损伤患者的随访的几个问题仍未解决。SAE的最佳患者选择、常规随访影像学检查的需要、SAE后接种疫苗的需要、建议住院时间、卧床休息和恢复活动的正确时间以及实施深静脉血栓（DVT）预防的时间仍有争议。

使用改进的德尔菲方法，我们试图探索脾损伤NOM中目前存在争议的领域，共有来自五大洲（非洲、欧洲、亚洲、大洋洲、美洲）的48名国际专家，他们都在研究NOM治疗脾损伤患者的最佳随访策略。

推荐意见

问题1：根据损伤等级，NOM治疗脾损伤患者的最佳卧床时间是多少？（高优先级）。

推荐意见：

专家组建议，对于接受NOM治疗的低等级（WSES I级，AAST I–II级）脾损伤患者，允许在24小时内早期活动。如果没有其他禁忌症，WSES II级（AAST III级）脾损伤患者可以在创伤后2天内活动 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率89.1%]。

对于严重脾损伤（WSES III级，AAST IV–V级）的患者，当首次出现连续三次间隔8小时的血红蛋白彼此相差不到10%时，如果临床参数保持稳定，如果不存在其他早期活动禁忌症，患者可以在创伤后2天内安全地活动 [推荐强度：基于低质量证据的有条件推荐，同意率87.2%]。

专家组建议WSES I级的儿童采用卧床休息一晚的方案（AAST II级；AAST I级无需卧床休息），WSES II–III级（AAST ≥III级）且临床参数保持稳定的儿童卧床休息两晚 [推荐强度：基于中等证据质量的有条件推荐，同意率82.6%]。

问题2：NOM治疗脾外伤患者的最佳抗血栓预防时机和类型是什么？（高优先级）。

推荐意见：

对于接受NOM治疗的钝性脾损伤患者，无论是否进行脾动脉血管栓塞（SAE），在没有特定并发症的情况下，专家组建议，对于WSES I级（AAST I–II级）脾损伤患者，应在入院后24小时内开始使用低分子肝素进行DVT和VTE预防，而对于WSES II–III级（AASTIII–V级）脾创伤患者，则应在48–72小时内开始 [推荐强度：基于中等证据质量的有条件推荐，同意率91.3%]。

问题3：根据损伤等级，脾损伤患者接受NOM治疗后，应在医院住院随访多长时间？（高优先级）。

推荐意见：

专家组建议住院1天（对于低度脾损伤WSES I级，AAST I–II级）至3天（对于重度脾损伤WSESII–II级，AASTIII–V级），住院时间取决于血流动力学状态、血红蛋白和红细胞压积稳定性，以及成年患者48–72小时的后续CEUS/CT扫描结果 [推荐强度：基于中等质量证据的有条件推荐，同意率87%]。

建议接受NOM治疗的严重脾损伤成人患者入住高依赖性单元 (HDU) 或重症监护室 (ICU）[推荐强度：基于低质量证据的有条件推荐，同意率87%]。

专家组建议，对于钝性脾损伤，尤其是WSES II–III级（AAST ≥III级）的患者，NOM后可以早期出院 ，至少需要有明确的患者和护理人员关于门诊破裂风险的教育，以及在任何情况下，门诊临床随访、电话随访、全科医生随访，建议5-7天后进行社区护士随访 [推荐强度：基于中等质量证据的有条件推荐，同意率93.5%]。

专家组建议，对于接受NOM治疗的脾脏损伤儿童，出院时间基于AAST级损伤加1天的策略，而选择继续住院则基于血流动力学状态、血红蛋白和红细胞压积稳定性 [建议强度：基于中等质量证据的有条件推荐，同意率89.1%]。

问题4：根据损伤等级，脾外伤NOM期间需要进行什么样的血流动力学监测？（中等优先级）。

推荐意见：

目前还没有足够的证据建议对接受NOM治疗的脾损伤患者进行特异性血流动力学监测。专家组建议，所有接受NOM治疗的严重脾损伤患者（WSES II–III级，AAST ≥III级）可能会接受生命体征（脉压、心率和外周血氧饱和度）的持续血流动力学监测，以及频繁的血清血红蛋白和红细胞压积水平评估（每8小时一次）[推荐强度：基于极低证据质量的有条件推荐，同意率93.5%]。

对于接受NOM治疗的低级别脾损伤和血流动力学状态稳定的患者（WSES I级，AAST I–II级），专家组建议，如果没有并发症发生，应进行密切的医疗和护理监测，每12–24小时评估一次血红蛋白和红细胞压积水平 [推荐强度：基于极低质量证据的有条件建议，同意率91.3%]。

问题5：对于接受NOM治疗的脾外伤患者，什么时候需要血管栓塞？（紧急优先级）。

推荐意见：

专家组建议脾动脉血管栓塞（SAE）作为CT扫描血液动力学稳定性和动脉造影剂外溢患者的一线干预，无论损伤程度如何，只要实施该手术所需的专业知识和资源随时可用 [推荐强度：基于中等证据质量的有条件推荐，同意率93.5%]。

对于WSES II级（AAST III级）钝性脾损伤且无造影剂外溢的患者，如果存在NOM失败的危险因素（即年龄大于55岁，损伤严重程度评分高，ED或前24小时需要红细胞输注，抗凝治疗、HIV疾病、肝硬化和药物成瘾的患者），建议SAE的指征适当放宽 [推荐强度：基于证据质量低的有条件推荐，同意率89.1%]。

专家组建议在所有血液动力学稳定的成年WSES III级（AAST IV–V级）脾损伤患者中进行血管造影和最终的SAE，即使在没有CT检查的情况下，在有足够经验且SAE可快速获得的中心，特别是当需要同时进行需要改变体位并可能导致血栓移位和再出血（即俯卧位脊柱手术）的手术时 [推荐强度：基于中等质量证据的有条件推荐，同意率83.7%]。

专家组建议SAE适用于在CT上显示出持续出血并出现造影剂外溢的儿童 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议]。

专家组建议，当需要脾动脉血管栓塞时，优先选择近端SAE而非远端SAE [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率84.8%]。

问题6：根据损伤等级，接受NOM治疗的脾外伤患者在住院期间是否需要进行放射学随访？（紧急优先级）。

推荐意见：

专家组建议，根据NOM治疗的WSES I级（AAST I–II级）脾创伤的临床发现进行放射学检查，并建议这些患者不要进行常规影像随访 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率91.3%]。

专家组建议，在入院后48–72小时内复查对比增强超声（CEUS）/CT，最终，无论是否执行了SAE，在成人WSES II级脾损伤（AAST III级）或更高级别的接受NOM治疗的患者创伤后5–7天复查影像学（仅当72小时CT扫描发现显著变化，或出现与创伤相关的新体征/症状时）[推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率82.6%]。

问题7：在NOM急性期接受NOM治疗的严重脾损伤患者的随访中，最佳成像方法是什么（普通超声、造影增强超声[CEUS]、CT）（高优先级）。

推荐意见：

专家组建议，在专家和专门机构的帮助下，在保守治疗的脾外伤的后续治疗中，使用CEUS作为替代成像模式，以减少CT检查的次数，特别是在儿童中 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率91.3%]。

问题8：接受NOM治疗的脾外伤患者（有或没有血管栓塞）是否应该接种疫苗？（中等优先级）。

推荐意见：

专家组建议，对于接受NOM治疗的伴有或不伴有SAE的脾脏损伤患者，不接受常规疫苗接种，以预防因夹馍细菌引起的术后凶险性感染（OPSI）[推荐强度：基于中等证据质量的有条件推荐，同意率89.1%]。

专家组建议根据脾脏损伤前患者的免疫状态，并考虑到SAE可能造成的脾脏质量损失50%或以上的影响，采用量身定制的方法。如果脾脏质量丢失50%或以上，并且在每一例WSES III级（AAST V级）损伤中，患者可能被视为无症状患者，并且可能对OPSI更敏感；因此，他们可以接受针对夹馍微生物的免疫接种 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率93.5%]。

问题9：根据损伤等级，接受NOM治疗的脾外伤患者出院后应随访多久？（中等优先级）。

推荐意见：

专家组建议，对于接受NOM治疗的钝性脾损伤患者，仅在存在长期并发症风险因素的情况下，根据活动水平（职业运动员、从事高强度运动、举重运动的运动员），在出院后1个月、3个月和6个月进行选择性影像随访（除非影像证实3个月愈合）。出院后进行影像学随访的选择包括几个考虑因素，例如是否存在严重的脾损伤（WSES III级，AAST IV–V级）；与其他需要其他具体随访的损伤相关；患者出院后的年龄和预期活动水平；使用的NOM类型（例如，严格观察或包括介入放射学）；住院时间（提前出院有较高再入院率的风险）[推荐强度：基于低质量证据的有条件推荐，同意率86.0%]。

专家组建议对接受NOM治疗的WSES II–III级（AAST III–V级）脾损伤的成年患者在恢复主要体力活动（严重损伤为2–4个月）之前进行对比增强成像随访（CT/CEUS）[推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率89.1%]。

儿科患者可作为门诊咨询进行随访，重点关注对损伤和疼痛管理的心理反应，只有在临床有指示时才进行进一步的放射检查 [推荐强度：基于极低质量证据的有条件推荐，同意率95.7%]。

专家组建议在接受NOM治疗的WSES II–III级（AAST III–V级）脾损伤患儿恢复主要体力活动之前，使用CEUS进行影像学随访 [推荐强度：基于低质量证据的有条件推荐，同意率82.6%]。

问题10：根据脾损伤程度，接受NOM治疗的脾损伤患者应在多长时间内放弃主要的体育活动？（高优先级）。

推荐意见：

专家组建议，对于接受NOM治疗的成人脾创伤患者，低级别脾损伤（WSES I级、AAST I级至II级）可规定3-5周的主要活动限制（运动活动、非接触性运动、举重），对于高级别脾创伤（WSES II级至III级，AAST III级至V级），最多可规定2-4个月。建议在恢复完全活动之前进行CT增强/CEUS的后续成像，以确认愈合 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率89.1%]。

专家组建议，接受NOM治疗的脾损伤儿童的主要活动限制可限制在受伤后4周内，而与CT扫描的损伤等级无关 [推荐强度：基于低质量证据的有条件建议，同意率87%]。

问题11：对于接受NOM治疗的脾外伤患者，哪种方法是治疗脾血管栓塞后坏死的最佳方法？手术还是放射引流？（高优先级）。

推荐意见：

专家组建议，如果存在介入放射学技术、足够的技能和技术可行性，考虑将经皮穿刺引流术作为NOM后脾脓肿的一线治疗 [推荐强度：基于低质量证据的有条件推荐，同意率95.7%]。

如果经皮穿刺引流失败（脓毒症患者持续剧烈疼痛）或不可用，专家组建议根据当地专业知识进行脾切除术、开放式或腹腔镜手术 [推荐强度：基于极低证据质量的有条件建议，同意率97.8%]。

来源：World Journal of Emergency Surgery (2022) 17:52

https://doi.org/10.1186/s13017-022-00457-5