一、 《共识》产生的背景

随着我国人口老龄化及城镇化进程的加速，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率及死亡率逐年上升[1]。如能在疾病的早期识别并有效地控制危险因素，可进一步降低ASCVD的发生率和死亡率。尽管采用传统的心血管风险评分可以很好地估计人群水平的风险，但在预测个体风险时往往不够准确。动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，反映了特定个体所有危险因素综合起来的终生影响，识别斑块的存在及特征对疾病的临床早期诊断及治疗尤为重要。近年来，影像学的进展使得我们可以更直观准确地识别斑块的组分和形态，基于斑块筛查和管理的临床研究也取得了长足进展，为我们制定管理策略提供了参考依据。

二、 动脉粥样硬化斑块形成的发病机制与危险因素

动脉粥样硬化的发生发展涉及多种学说[2]，脂质浸润学说是目前公认的学说。该学说认为：低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）及其他含有载脂蛋白B（Apo B）的脂蛋白胆固醇在动脉壁内的沉积，是导致动脉粥样硬化形成的始动环节。沉积在动脉内皮下的LDL‐C，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞累积形成脂质条纹并逐渐演变成动脉粥样硬化斑块。同时过多的LDL‐C沉积会诱发产生更多的凋亡细胞［3］，巨噬细胞虽然可以吞噬并清除凋亡细胞，但在超过巨噬细胞的吞噬能力后，斑块会不断增长并伴随着脂质的堆积形成薄纤维帽斑块，如发生斑块破裂或侵蚀，则会导致严重的心脑血管缺血性疾病［4］。此外，炎症反应在动脉粥样硬化斑块形成和失稳定过程中也扮演重要的角色。

动脉粥样硬化是多种复杂因素作用于不同环节所导致的慢性进展性病理过程，其主要特征是LDL‐C在受损动脉壁中积累而形成斑块［5］。动脉粥样硬化斑块形成和进展的危险因素分为不可改变的和可改变的危险因素。

●不可变因素：年龄、遗传、种族与性别等

●可变因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖与超重、心理因素、缺乏运动与炎症等

LDL‐C在动脉粥样硬化的发生和发展过程中发挥关键作用，是最强的可改变危险因素。除 LDL‐C外，含 Apo B的脂蛋白，包括脂蛋白a［Lp(a)］和富含甘油三酯的脂蛋白（TGRL）颗粒在动脉粥样硬化斑块的进展中也发挥重要作用［6］。

三、 动脉粥样硬化斑块管理的意义

a. 降低未来心血管事件风险

动脉粥样硬化的早期阶段属于亚临床期，45~65岁的无症状一般人群中，有 20%~63% 存在动脉粥样硬化斑块［7,8］。目前认为，斑块进展是早期亚临床动脉粥样硬化发展成急性缺血事件的关键中间环节［9］，也是慢性冠状动脉综合征（CCS）患者发生急性冠脉综合征（ACS）的独立预测因素。若发生斑块逆转则斑块体积减小，斑块负荷降低，将有助于降低心血管事件发生风险［10］。

不良心血管事件的发生也与斑块的不稳定性密切相关。资料显示，近50% ACS患者非罪犯病变具有与罪犯病变类似的易损斑块，ACS患者在经皮冠状动脉介入治疗后近一半的复发事件与非罪犯病变相关［11］。与欧美相比，中国住院的冠心病患者中存在更高比例的易损斑块［12］。

因此，斑块的干预目标包括：逆转斑块体积、减少斑块负荷和改变斑块成分。

b. 动脉粥样硬化斑块筛查的意义

●改善风险预测评分的准确性

●对中危患者风险进行重分类

●改善患者的治疗依从性

●改善患者的心血管临床结局

四、 动脉粥样硬化斑块的筛查推荐

侵入性冠状动脉造影（ICA）是目前冠心病诊断的金标准，而推荐合理的影像学检测方法是进行动脉粥样硬化斑块筛查的重要原则。本《共识》针对不同风险人群给出的筛查意见如下：

a. 无症状低危人群

对于40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项心血管危险因素的无症状低危人群，行B超筛查颈动脉斑块是合理的，参照国内外相关专家共识，应用颈动脉B超检查结果对无症状人群风险重分类（图 1）；对这组人群一般不建议 冠状动脉钙化评分（CAC）筛查，但对特定人群如家族性高胆固醇血症（FH）或有早发冠心病家族史的人群进行CAC筛查是合理的。

图1：超声筛查颈动脉斑块用于无症状人群危险分层的推荐路径

b. 无症状中危人群

对于40~80岁无症状中危人群推荐行冠状动脉计算机断层扫描（CT）检测CAC评分，以对此类人群进行风险再分类（图 2），应用B超对颈动脉斑块筛查作为风险增强因子是合理的（图 1）。对于特定个体，若CAC评分与基于颈动脉斑块的危险分层结果不一致时，以危险分层等级高者为准。

颈动脉是动脉粥样硬化早期好发部位之一，颈动脉颅外段位置表浅、易于探察，因此颈动脉斑块可作为反映全身动脉粥样硬化的“窗口”。

图2：冠状动脉钙化评分用于无症状中危人群风险再分类的路径

c. 无症状高危患者

应用颈动脉超声筛查颈动脉斑块是合理的，主要用于筛查无症状的显著狭窄病变（≥50%）或高危斑块，筛查结果不用于风险向下分类（图 1）。一般不推荐筛查CAC评分。

d. 稳定性胸痛患者

参照 2018 年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，根据患者胸痛性质、性别及年龄因素，综合推断 CCS的验前概率（PTP）。对于PTP中高概率（≥15%）的稳定性胸痛患者，冠状动脉CT血管造影（CTA）作为起始筛查方法是合理的。临床医师可以根据冠状动脉CTA的检查结果进行个体化的下游检测（图 3）。

图3：稳定性胸痛患者诊断及风险分层推荐路径

e. 急性胸痛患者

当心电图和/或肌钙蛋白正常或不确定时，根据临床决策路径进行危险分层为中危的疑诊ACS的患者，推荐冠状动脉CTA作为一线筛查方法；对于危险分层为低危的患者可出院或门诊进一步估；对于危险分层为高危的患者建议尽早行侵入性冠状动脉造影（ICA）（图4）。

图4：急性胸痛患者诊断及风险分层推荐路径

f. 多血管病变患者

拟行冠状动脉旁路移植术的患者，近期（<6个月）合并缺血性卒中或短暂性缺血性发作（TIA），筛查颈动脉斑块是合理的；如果年龄大于70岁或多支血管病变或合并下肢动脉疾病或有颈动脉血管杂音的患者，可以考虑颈动脉斑块筛查；对冠心病患者进行广泛的多血管疾病筛查尚缺乏循证医学证据。

五、 动脉粥样硬化斑块的临床管理

建议将心血管事件防治关口前移，当检测到亚临床动脉粥样硬化斑块时，若为非阻塞性动脉粥样硬化斑块可以作为风险增强因子；若为阻塞性斑块或≥2个高危特征斑块即可启动二级预防治疗。

a. 健康生活方式干预

对于ASCVD患者，生活方式改变是临床干预的基本措施。良好的生活方式包括健康饮食、戒烟、限酒、坚持日常体育锻炼并保持理想体重、减轻精神压力并保持充足睡眠等［10］。

b. 危险因素管理

对危险因素的管理包括血脂管理、血压管理、血糖管理以及抗炎治疗和抗栓治疗。其中，血脂管理是动脉粥样硬化管理过程中最为关键的环节。临床上，应根据个体心血管危险分层来决定调脂治疗的目标（表 1）并选择相应的治疗措施。

表1：不同心血管危险分层患者的调脂治疗目标值

研究［13-15］表明，高强度他汀治疗可显著抑制斑块进展，并且LDL‐C降幅与斑块逆转程度显著相关。非他汀类药物与他汀类药物联用，可进一步降低LDL-C水平。

前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9 型（PCSK9）抑制剂开拓了后他汀时代调脂治疗新纪元，能够更加强效地降低LDL‐C。随着PCSK9 抑制剂系列临床研究的发表，再次夯实了LDL‐C低一些更好的疗原则，治疗后的LDL‐C在一定范围内达到的数值越低，稳定和逆转动脉粥样硬化斑块的疗效越显著。同时，在ACS患者早期即起始他汀药物联合PCSK9抑制剂的强化降脂治疗，被再次印证了其有效性和安全性。

表 2：基于不同危险因素的管理建议图片

此外，动脉粥样斑块稳定通常发生在启动强化降脂治疗的30天内，斑块逆转通常发生在降脂治疗1~2年后，因此，生活方式改变和药物治疗必须长期坚持，才能有更佳临床获益。

六、 总结

动脉粥样硬化斑块是ASCVD疾病的主要病理过程，影像学检测技术的发展有助于临床积极开展动脉粥样硬化斑块性质和特征的评估，帮助临床尽早识别高危患者，评估不良心血管事件风险并优化临床动脉粥样硬化性疾病患者管理，最终达成改善未来不良临床结局的目的。本《共识》结合了现有的循证证据及专家的意见，为斑块的评估和管理的临床实践提供参考。

原文来源：

中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2022，5:e1000123(2022‑08‑13).

http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/301. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000123.