七彩祥云翻译组出品

编译：刘圣哲、王虹、周维钰、付凯、唐杰夫、王振方、王强

审核：刘荣

单位：昆明医科大学第一附属医院ICU

摘  要

脓毒症被定义为由宿主对感染反应的失调引起的危及生命的器官功能障碍。据估计，每年脓毒症的发病率和死亡率影响数百万人，这是一个重要的全球公共卫生问题。这篇文章讨论包括那些有心力衰竭的脓毒症和脓毒性休克患者的治疗建议。

关键词：脓毒症；发病率；死亡率；平均动脉压；心力衰竭

关键点：

1.脓毒症是一种危及生命的综合征。

2.早期发现和干预可以降低脓毒症死亡率。

3.个性化的方法可能对患有复杂合并症的患者有益。

背景

2001年，一篇具有里程碑意义的论文发表，描述了严重脓毒症和脓毒性休克患者的早期目标导向治疗(EGDT)。EGDT是一组干预措施，包括平均动脉压(MAP)大于 65 mmHg、中心静脉压(CVP) 8-12 mmHg和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)大于70%。研究表明在急诊室就诊后6小时内因严重脓毒症和脓毒性休克接受EGDT的患者死亡率降低，标准治疗组和EGDT组死亡率分别为46.5%和30.5%。但之后试图重新进行的几项EGDT研究，结果却各不相同。来自3项大型脓毒症试验ARISE、ProCESS 和ProMISe的研究人员在努力比较EGDT和其他复苏策略对出现脓毒性休克的急诊科(ED)患者的死亡率降低情况。2017年重新得出结论，治疗患有脓毒性休克的ED患者，不是因为EGDT优于标准疗法，而是充分利用了重症监护室的资源。标准治疗组死亡率为22.4%，EGDT组为23.2%。拯救脓毒症运动指南从2004年开始推荐EGDT，导致严重脓毒症和脓毒性休克患者的医疗理念发生变化，并可能导致全球脓毒症死亡率下降。2016年，根据上述脓毒症试验，EGDT已从脓毒症生存运动指南中删除。值得一提的是，医疗保险和医疗补助服务中心的严重脓毒症和脓毒性休克早期集束化管理措施(SEP-1)在2015年已被确立为国家优先事项。虽然大多数团体都同意改善脓毒症管理和结果的重要性，但仍存在关于标准化监管与基于指南的医疗干预的争论。大多数争论归结为临床医生决策的细微差别和个性化的患者治疗。对脓毒性休克患者的初始复苏建议包括给予30 mL/kg的平衡晶体液。一些临床医生担心对容量过负荷的心力衰竭患者可能会导致死亡率增加。以下部分将讨论在急诊医疗环境中对脓毒症和脓毒性休克患者的治疗。、

筛选和识别

通过筛查及早发现脓毒症是防止脓毒性休克进一步恶化的最有效方法之一。多年来，随着围绕脓毒症科研的发展，诊疗意见也发生了变化。最初的脓毒症指南包括感染、至少2项全身炎症反应综合征(SIRS)标准和新的器官功能障碍。此外，脓毒性休克包括脓毒症标准加难治性低血压(收缩压低于90 mmHg)和/或乳酸大于4mmol/L。较新的标准包括疑似感染，加上器官功能障碍，以及SOFA评分≥2分。见方框1和表1。

方框1: 脓毒症定义

脓毒症定义3.0：脓毒症是由感染引起宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。

脓毒症临床标准：

疑似感染+器官功能障碍

器官功能障碍定义为序贯器官功能衰竭评分（SOFA）≥2分

脓毒性休克是脓毒症的一个类型，出现严重的细胞代谢和循环异常造成高的死亡率。

脓毒性休克临床标准：

疑似感染+器官功能障碍和两者兼有尽管有足够的液体复苏仍出现

持续性低血压需血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg

血乳酸≥2mmol/L

表1. 脓毒症定义

2021年脓毒症和脓毒性休克管理国际指南强烈建议使用包括脓毒症筛查和治疗标准操作程序在内的绩效改进计划。几个创新的多参数筛选和临床决策支持工具，如国家早期预警评分 (NEWS)和修正的早期预警评分(MEWS)正在进一步开发中，以帮助临床医生早期识别脓毒症。参见图1。脓毒症绩效改进计划和临床工作流程整合一旦确定，就极大可能地影响临床实践和结果。患者需要接受适当的治疗以防止临床恶化。这也可以通过包括预测建模、人工智能和临床决策支持在内的模型进行跟踪。

图 1. 自动预警评分系统后的评分标准和标准示例

干预和早期复苏

对疑似脓毒症患者的早期集束化治疗策略，包括乳酸测定、抗生素使用前血培养、广谱抗生素、液体复苏和血管活性药物。目标是干预措施尽可能快的在识别脓毒症后的3-6小时内完成，对于脓毒性休克患者，目标是在1小时内使用抗生素，抗生素给药前留取病原菌培养，一旦分离出有害病原菌，针对性抗生素应用，并允许降阶梯。这与良好的抗生素实践管理相一致。给予及时广谱抗生素使用可防止脓毒症恶化为脓毒性休克。

休克可描述为危及生命的循环衰竭，导致细胞氧利用不足。见图 2。

图2. 休克类型

脓毒性休克是最常见的休克类型，其次是心源性休克和低血容量性休克。不同类型休克的血流动力学和干预措施各不相同，因此尝试区分患者处于哪种休克状态非常重要。

脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克患者的初始液体复苏是30ml/kg平衡晶体液，应在复苏的前3小时内给予。这一数量的液体在某些患者中受到质疑，尤其是心力衰竭和终末期肾病患者。一些研究表明，无论合并症如何，未接受该液体量的患者低血压缓解延迟、进入ICU的几率和住院死亡率增加。

其它几项研究报告称，血压或CVP等静态测量通常用于做出液体治疗决定。2021年指南建议使用动态措施而不是体格检查或静态参数来指导液体复苏。液体反应性的生理指标为有针对性的复苏提供了一种机制。动态测量包括被动抬腿(PLR)与心输出量(CO)评估、每搏输出量(SV)、收缩压或脉压的液体、SV随着胸内压的变化而增加。SV增加10%意味着患者对液体有反应，应给予额外的液体。如果SV没有变化，则应开始使用血管加压药，因为额外的液体可能无益且可能有害。一项系统评价和荟萃分析发现，使用动态评估来指导液体治疗与降低死亡率、ICU住院时间和机械通气时间有关。

治疗方案和标准流程

目前正在讨论存在有多种合并症的患者中指导复苏的最佳方法，包括心力衰竭的患者。可以根据个体的液体反应状态制定合适的、有针对性的方案，可以防止过度复苏。此类流程的示例可以为心力衰竭患者的容量复苏提供结构化和可测量的方法，最初的考虑应该试解决低血压和休克为目标。

最近的一项研究评估了低血压和休克中的液体反应性，其主要目标是确定SV引导的动态评估是否可以指导脓毒性休克患者的静脉输液量。研究中的临床干预由一个简单的流程指导，该流程根据SV的变化小于或大于10%来分别指导血管活性药物或补液。该研究发现，通过干预组患者液体反应性测量，在72小时或出院时液体平衡较低，较少需要肾脏替代治疗及机械通气。这些结果似乎表明，液体治疗剂量和反应性评估方案应是初始复苏时考虑的重要因素。

确定为脓毒症患者的总体策略遵循一个简单标准流程，包括用抗生素和感染源控制治疗感染，以及用液体和血管加压药稳定血流动力学。见图3和4。

图3. 脓毒症管理策略轮廓图

图4. 脓毒症管理基石

其他脓毒症管理策略

2021年指南中概述的其他脓毒症治疗管理包括应用通气、激素、限制性输血策略、静脉血栓栓塞预防、血糖水平管理和远期结局。这对于确保临床干预符合患者自身情况和价值非常重要。见表2。

表2. 其它的脓毒症管理办法

讨论

脓毒症管理推荐包括容量复苏和脓毒性休克的血管加压药物管理。一些研究发现，在合并心力衰竭的脓毒症患者中，输注30 mL/kg 的液体对死亡率没有影响；而另外有学者建议程序化和个体化液体管理可能降低死亡率、缩短住院时间并改善机械通气结局。这些相互冲突的争论会引起混淆，并可能导致患有心力衰竭和终末期肾病等合并症的患者接受的液体复苏少于指南建议的程度。最后，早期的低剂量血管加压药物可能会改善临床结局。

总结

脓毒症指南和绩效改进计划提高了脓毒症的存活率。然而，仍有许多研究工作要做，以弥补技术和护理方面的知识和实践差距。

治疗要点

1)指南为脓毒症管理提供标准；

2)方案可以指导治疗过程和实践；

3)专家评估可提供个性化干预；

4)技术可以支持临床决策。

来源：Crit Care Nurs Clin North Am,2022,34(2):165-172.Doi:10.1016/j.cnc.2022.02.006.