摘要
目的
分析中国1990—2019年恶性肿瘤负担变化归因于人口老龄化、人口数增长、恶性肿瘤年龄别发病率、病死率的比例及趋势。
方法
从全球疾病负担研究中提取1990—2019年中国≥25岁人群中29种恶性肿瘤的发病数、死亡数及其对应的人口数，以1990年为基准参照，采用因素分解法计算1991—2019年男性和女性中各恶性肿瘤历年可归因于人口老龄化、人口数增长、恶性肿瘤年龄别发病率、病死率的死亡数，并计算历年归因恶性肿瘤死亡数占当年全部恶性肿瘤死亡数的比例及其时间变化趋势。
结果
2019年中国≥25岁人群恶性肿瘤死亡总数为269.0万例，其中归因于人口老龄化、人口数增长、恶性肿瘤年龄别发病率及病死率的恶性肿瘤死亡数分别为74.0万、109.1万、19.8万和-72.8万，分别占2019年总死亡数的27.5%、40.6%、7.3%和-27.1%。2019年人口老龄化归因死亡数前5位的恶性肿瘤分别为肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，29种恶性肿瘤归因于人口老龄化的死亡数占该癌种死亡总数的比例为9.3%~40.5%。归因于人口老龄化的恶性肿瘤死亡数及其占全部恶性肿瘤死亡数的比例在1997年前为负值，而从1997年开始为正值且逐年快速增加。
结论
中国人口老龄化进程是近年来恶性肿瘤负担增加的主要驱动因素之一，其作用已经超过了发病率本身的增长，健康老龄化是恶性肿瘤防治不可或缺的关键一环。
前言
我国恶性肿瘤死亡数占全死因的比例已经从1973—1975年的10.1%逐渐上升至2015年的24.2%，恶性肿瘤已成为我国居民首位死亡原因[1,2]。1973—1975年我国恶性肿瘤粗死亡率为74.2/10万人，年龄标化(1982年中标人口)死亡率为75.6/10万人；2015年，我国恶性肿瘤粗死亡率上升至170.1/10万人，年龄标化死亡率为77.9/10万人[1]。可见，人口老龄化在我国恶性肿瘤负担快速增长的过程中发挥了十分重要的作用。然而，我国目前尚无有关量化评估人口老龄化及人口总数增长在推动我国恶性肿瘤负担逐渐加重过程中所起作用的研究。恶性肿瘤负担的变化还与年龄别恶性肿瘤发病率和恶性肿瘤病死率的水平有关，本研究中，我们分析了我国1990—2019年来恶性肿瘤负担变化归因于人口老龄化、人口数增长、恶性肿瘤年龄别发病率及病死率的比例和趋势。
资料与方法
1．资料来源：
中国恶性肿瘤负担数据及其对应的人口数据均来自于全球疾病负担研究(global burden of disease study, GBD)[3]。GBD是一个针对全世界所有国家和地区人群健康状况的统计数据库[4]，其在中国的原始数据来源极其广泛，主要包括全国疾病监测点系统死因监测、全国肿瘤登记、全国妇幼卫生监测、中国疾病预防控制中心死因登记报告信息系统、人口普查和人口抽样调查，以及与疾病负担相关的统计报告或流行病学研究等数据[5]，具体数据来源及数据整理分析过程参考文献[6,7,8,9]。本研究提取1990—2019年间中国≥25岁[10,11]人群中29种恶性肿瘤[国际疾病分类10编码[12]为C00~C97.9(不包括C75.9)、Z03.1、Z08~Z09.9、Z12~Z12.9、Z80~Z80.9、Z85~Z85.9和Z86.0]的发病数、死亡数及人口数，并将数据分为15个年龄组进行分析。
2. 统计学方法：
采用因素分解法计算恶性肿瘤的归因负担，恶性肿瘤死亡数可以分解为人口数、年龄别人口构成比、年龄别发病率、病死率(死亡发病比)的积和[10]：Deathy=图片Pop sizey×Pop agea，y/Pop sizey×Casea，c，y/Pop agea，y×Deatha，c，y/Casea，c，y，其中，Death表示死亡数，Pop size表示≥25岁人口总数，Pop age表示年龄别人口数，Case表示发病人数；y表示年份，a表示年龄组，c表示癌种。以1990年为基准参照，分别计算1991—2019年≥25岁男性和女性中每年、每种恶性肿瘤归因于人口老龄化、人口数增长、恶性肿瘤年龄别发病率及病死率的死亡数，将每种恶性肿瘤的归因人数之和作为全部恶性肿瘤的合计，男性和女性归因人数之和作为全部性别的合计[10,13]。以≥25岁人群中各恶性肿瘤当年死亡总数为分母，分性别、分年份、分癌种计算归因于人口老龄化、人口数增长、恶性肿瘤年龄别发病率及病死率的恶性肿瘤死亡数占死亡总数的比例。
结果
1. 全部恶性肿瘤的归因死亡分析：
1990年中国≥25岁人群恶性肿瘤死亡病例数约为138.9万例，其中男性85.4万例，女性53.5万例；2019年中国≥25岁人群恶性肿瘤死亡病例数约为269.0万例，其中男性173.3万例，女性95.7万例(表1)。2019年归因于人口老龄化的恶性肿瘤死亡数为74.0万例，是当年恶性肿瘤死亡总数的27.5%(74.0万/269.0万)；归因于人口数增长和恶性肿瘤年龄别发病率上升的死亡数分别占40.6%(109.1万/269.0万)和7.3%(19.8万/269.0万)，归因于恶性肿瘤病死率的恶性肿瘤死亡数则占-27.1%(-72.8万/269.0万)。分性别来看，人口老龄化逐渐成为男性和女性恶性肿瘤死亡数增加的第2位驱动因素(仅次于人口数增长)，2019年男性和女性归因于人口老龄化的恶性肿瘤死亡数分别占28.4%(49.2万/173.3万)和25.9%(24.8万/95.7万，表1)。
表1 1990—2019年归因恶性肿瘤死亡病例数(万例)
2. 分癌种归因死亡例数分析：
与1990年相比，2019年中国归因于人口老龄化死亡数前5位的恶性肿瘤分别为肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，人口老龄化在≥25岁人群中引起的死亡病例数分别为18.4万(肺癌)、14.4万(胃癌)、9.0万(食管癌)、6.8万(肝癌)和6.3万(结直肠癌，表2)。2019年，29种恶性肿瘤死亡数均在人口老龄化因素的作用下有所增加，肺癌、胃癌和食管癌均为男性和女性归因于人口老龄化死亡数前3位的恶性肿瘤。1990—2019年间，我国≥25岁人口数持续增加，29种恶性肿瘤归因于人口数增长的恶性肿瘤死亡数与1990年相比也逐渐增加；相反，除男性间皮瘤外，恶性肿瘤病死率则起到了降低其他28种恶性肿瘤死亡数的作用。归因于年龄别发病率的肝癌、食管癌、胃癌、霍奇金淋巴瘤，以及女性喉癌、间皮瘤和膀胱癌等死亡数为负值，因其发病率在≥25岁人群中有实质性降低，而其他恶性肿瘤发病率的增长则引起了可归因于恶性肿瘤发病率的死亡数的增加。
表2 2019年29种恶性肿瘤归因死亡病例数(万例)
3. 分癌种归因死亡比例分析：
2019年29种恶性肿瘤中人口老龄化归因死亡数占比最高的为前列腺癌(40.5%，2.2万/5.4万)，最低的为睾丸癌(9.3%, 103.2/1 105)，男性中亦是如此；而在女性中，人口老龄化归因死亡数占比最高和最低的分别为肝癌(42.8%，2.1万/4.8万)和卵巢癌(16.4%，0.5万/2.9万)。29种恶性肿瘤中，人口数增长是17种恶性肿瘤死亡数增加的最主要驱动因素，而12种恶性肿瘤的主要驱动因素则是年龄别发病率的增长；
男性26种恶性肿瘤中，人口数增长是12种恶性肿瘤死亡数增加的主要驱动因素，14种恶性肿瘤为发病率增长；女性27种恶性肿瘤中，人口数增长是20种恶性肿瘤死亡数增加的主要驱动因素，7种恶性肿瘤为发病率的增长(表3)。
表3 2019年29种恶性肿瘤归因死亡数占该恶性肿瘤全部死亡数的比例(%)
4．归因死亡的变化趋势分析：
归因于人口老龄化因素的恶性肿瘤死亡数占比在1991—1996年间为负值，1997—2019年间，归因于人口老龄化因素的恶性肿瘤死亡数占比为正值且逐年快速增加，尤其是2000—2019年间，人口老龄化归因占比的绝对年增幅>1%(图1)。归因于人口数增长的恶性肿瘤死亡数占比从1991年开始逐年上升，但近年来增长趋缓；随着人口老龄化归因占比近年来增长速度加快，人口老龄化归因占比有超过人口数占比的趋势(图1)。恶性肿瘤病死率下降所减少的恶性肿瘤死亡数的占比也从1991年开始逐渐增加，而归因于年龄别发病率上升的恶性肿瘤死亡数占比在1998—2004年间上升明显，之后长期波动在6%左右。分性别来看，除近年来发病率归因占比波动的范围略有差异外，其他趋势均与男女合计的趋势相似。
讨论
中国人口老龄化进程对恶性肿瘤负担的增加起重要作用，归因于人口老龄化的恶性肿瘤死亡数在2000—2019年间呈现出快速增加的趋势。与1990年比较，2019年中国≥25岁人群中有74.0万例恶性肿瘤死亡是人口老龄化因素引起，而恶性肿瘤发病率的实际增长仅引起了19.8万例恶性肿瘤死亡。归因于人口老龄化的恶性肿瘤死亡数前5种恶性肿瘤为肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，2019年其合计达到54.8万例。1990—2019年间，≥25岁人口数的增长是推动恶性肿瘤负担上升的最主要因素，而病死率的下降则起到了降低恶性肿瘤死亡数的作用；除肝癌、食管癌、胃癌和霍奇金淋巴瘤外，年龄别发病率的上升起到了推动其他25种恶性肿瘤死亡数增长的作用。
人口老龄化是今后较长一段时期我国的基本国情，我国正经历人口老龄化程度持续加深的过程，2020年底，我国≥60岁的老年人口达2.6亿，今后5年≥60岁老年人口将以每年约1 000万人的速度增长[14]。我国人口规模预计将在2025年前后达到峰值，而2035年我国≥60岁的老年人口占全人口的比例预计将突破30%[15,16]。在人口增长停滞或负增长而人口老龄化程度持续加深的背景下，我国恶性肿瘤负担预计还将保持较快增长的趋势，其中归因于人口老龄化的恶性肿瘤死亡数将持续增加，从而成为驱动恶性肿瘤负担增长的最重要因素。积极应对人口老龄化问题，加强老年人群恶性肿瘤防治是有效降低恶性肿瘤负担的关键一环；针对人口老龄化的政策需要加强各部门合作，促进我国实现健康老龄化[17]。
恶性肿瘤是一类人口老龄化相关的疾病，所有恶性肿瘤均会随着人群年龄的增长而呈负担逐渐升高的趋势[10,11]。人口老龄化程度较高的社会其恶性肿瘤负担水平也较高，最典型的人口老龄化国家日本的恶性肿瘤粗发病率和粗死亡率分别达到813.3/10万人和332.2/10万人，位居世界第1和第3位[18]。高收入国家或发达国家具有较低的生育水平，人口老龄化程度普遍较高，其恶性肿瘤负担通常较重，尤其是与人口老龄化密切相关的肺癌、前列腺癌、结直肠癌、乳腺癌等[19]。我国的癌谱正在经历从发展中国家向发达国家过渡的过程[18]，2000年以来我国肺癌、乳腺癌、结肠癌的年龄标化发病率明显增长[20]。将恶性肿瘤防治关口前移，对45~74岁适龄人口进行恶性肿瘤筛查对于降低老年人群及整个人群的恶性肿瘤负担十分必要[21]。
目前，我国恶性肿瘤负担快速增长的第一因素是≥25岁人口规模的大幅增加。1990—2020年，中国≥25岁人口规模从5.7亿(占全部人口的50.6%)增加至10.1亿(占全部人口的71.1%)[22,23]。今后一段时期内，我国≥25岁人口数量仍将维持在10亿左右的规模，庞大的人口数将使我国恶性肿瘤负担继续处在全球最高水平[19]。
尽管有12种负担较低的恶性肿瘤1990—2019年间死亡数的增加主要是由发病率本身的增长引起，但前5位的恶性肿瘤中有3种恶性肿瘤(食管癌、胃癌和肝癌)的发病率有实质性的下降[20]。因此，所有恶性肿瘤中归因于年龄别发病率增加的恶性肿瘤死亡数远低于归因于人口数增长和人口老龄化的死亡数。鉴于此，在强调致癌因素暴露对我国恶性肿瘤负担快速增长所起作用的同时，也应注意人口老龄化程度加深和成年人口数增长带来的实质性影响[24]。病死率的下降反映出筛查和治疗水平提升带来的获益，我国恶性肿瘤5年生存率已从2003—2005年的30.9%提升至2012—2015年的40.5%[25]，但其使恶性肿瘤死亡负担下降的程度尚不能抵消人口增长和人口老龄化带来的增长作用，随着人口老龄化的影响继续上升，预计在今后一段时期内我国恶性肿瘤负担还将保持快速增长的趋势[26]。
恶性肿瘤防控是一项系统工程，经典的三级预防策略对实质性降低恶性肿瘤发病率和死亡率的作用已经证实[27]，恶性肿瘤筛查和规范治疗对于提高恶性肿瘤患者的生存率、延长患者的生存时间也有显著的作用[28]，但是降低恶性肿瘤负担的关键也在于改善人口老龄化的社会问题，以实现我国健康老龄化的中长期目标。实现健康老龄化的目标与恶性肿瘤防治策略是相辅相成的，因为当前在45~74岁适龄人群中开展恶性肿瘤筛查与早诊早治、提升老年恶性肿瘤患者的生存时间和存活质量等措施不仅是恶性肿瘤防治的需要，也是积极应对人口老龄化的重要举措。
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