引言
创伤性脑损伤是世界范围内的一个主要健康问题，但它对中低收入国家（LMICs）的影响不成比例。LMICs具有某些特征：缺乏工业化，人均收入低，失业率高，社会不平等，财富分配不均，教育水平低，人的能力发展有限，政治不稳定，卫生系统严重不足。其中许多情况(道路基础设施差、安全教育不足、错误信息、预防政策不充分、社会暴力和对现行法律的不遵守)可能解释了为什么交通事故在低收入国家中的流行率继续上升。最近的一项分析表明，世界上三分之二以上的人口获得适当的手术和麻醉直接的机会有限。在这些国家，每10万人中神经损伤的发生率为800至939例。道路伤害仍然是10-24岁和25-49岁年龄组的主要死亡原因，特别是在社会人口指数较低的国家。每年大约有6900万人遭受创伤性脑损伤，主要集中在非洲、拉丁美洲和东南亚的低收入国家。LMIC的这两个病例组和死亡率都增加了近三倍。
相反，由于缺乏登记和研究资金有限等障碍，在低资源环境下分析TBI影响的数据有限。LMICs流行病学研究中的一个常见发现是，由于获得适当的急救、外科、重症监护病房和康复服务的资源受到限制，农村地区的死亡率比城市地区更高。LMIC通常缺乏政策、法律的控制，无法确保对严重脑外伤提供最低标准的治疗。这在整个治疗链中都会发生。院前急救的变数很大，有时甚至是不存在的。不同医院的资源各不相同，计算机断层扫描(CT)成像、神经外科或可用ICU床位有限或没有。在一些非洲和南亚国家，ICU床位的可获得性很低，据报告，有些非洲和南亚国家每10万人有0.1-1.6张床位，拉丁美洲和加勒比地区国家平均每10万人有1-5张床位。缺少专门针对神经创伤的培训计划。图1列出了跨LMIC提供治疗的常见限制。
LMICs的创伤性脑损伤治疗策略
系列神经学检查
神经系统检查仍然是评估和监测重型颅脑损伤的中心支柱。格拉斯哥昏迷评分(GCS)一直是临床评估的首选工具。它很容易执行，只需最少的培训。GCS≤8用于重型颅脑损伤的分级。脑损伤患者的GCS与住院死亡率呈负相关。GCS的几个组成部分特别有用。然而，GCS有其局限性，因此提出了全面无反应评分(FOUR)作为替代。FOUR评分经过了广泛的验证，评分者之间具有良好的可靠性。与GCS相比，它包括对脑干反射和呼吸模式的评估，不包括对言语反应的评估；因此，它不受气管插管的影响。FOUR评分已被证明可以预测重型颅脑损伤的预后。
昏迷分级是有用的，但它们是不够的。最佳的神经学检查应包括评估瞳孔(形状、大小、对称性、反应性)、凝视(中心与偏离、共轭与非共轭)、运动不对称(新的局灶性病变或突出)、肌肉张力和外来运动(提示癫痫发作或药物毒性)。进行最佳临床检查的教育是至关重要的。了解检查可能受到镇静、止痛和主要代谢紊乱的影响是必要的。这个问题没有一个简单的解决方案。对于患有颅内高压(ICHt)的患者来说，选择镇静暂停可能不安全。值得注意的是，在使用镇静剂的患者中，脑干反应的评估仍然是可靠的。
脑成像
脑成像对于检测TBI患者的出血和占位效应至关重要。CT扫描通常是首选，因为它具有广泛的可用性、快速采集、低成本和易用性，特别是在机械通气患者中。它可以显示损伤的类型、部位和严重程度（脑挫伤、脑水肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑组织移位、颅骨骨折），并提供早期预后信息。CT扫描可以指导手术决策，并有助于识别有ICHt风险的患者。
当没有CT的时候，新的技术已经被提出，如用于无创检测血红蛋白或血肿诊断的近红外光谱，以及用于检测血肿扩大的经颅超声监测。目前的研究正在开发中，以确定它们在LMIC中的影响。
图1. 低收入和中等收入国家严重创伤性脑损伤的治疗链从院前情景到康复阶段的局限性。约80%的重型颅脑损伤患者每天都会来到资源水平较低或中等的中心。全世界只有不到20%的患者可以获得先进的神经监测
基于CT的分级标准已被提出用于脑外伤的分类。马歇尔评分的目的是通过对三种影像表现进行分类来预测死亡率：高密度或混合密度肿块、基底池受压和中线移位。使用这些参数，该量表将病例分类为与早期预后相对应的类别。
连续CT扫描可以帮助识别疾病进展(脑肿胀或出血性挫伤或轴外损伤的延迟生长血液采集)以及对治疗干预措施的反应进行评估。专家一致推荐在入院时进行CT扫描，如果这发生在创伤后4小时内，则在12小时重复扫描。随后，推荐在24小时和72小时或根据临床判断在必要时重复CT。
颅内压的无创性评估
在没有颅内压监测的情况下，是否可以可靠地诊断和有效治疗ICH，这一问题仍然是神经创伤中最激烈的争论之一。在LMICs中，无法进行侵入性颅内压监测是一种非常常见的情况。
在玻利维亚和厄瓜多尔的六个ICU中进行的一项名为BESTTRIP的随机对照试验比较了被分配到由侵入性ICP监测指导的管理方案与基于连续体格检查和神经影像学的管理方案的严重TBI成年患者(n ¼ 324)。两组的死亡率、功能结果、ICU住院时间和严重不良事件相似。在监测组中，几乎80%的患者在相对较短的监测期间（平均3至4天）的某个时间点出现ICP升高。在没有ICP监测的组中更频繁地使用脑特异性治疗（渗透压治疗）。然而，巴比妥类药物更常用于ICP监测组。尽管该试验的方法受到批评，并且其在具有使用ICP监测经验的中心的外部有效性值得怀疑，但它仍然为在侵入性ICP监测不可用时由连续检查和放射扫描指导的治疗方案提供了证据。也就是说，当ICP监测可用时，它应该用于监测被认为具有高ICHt风险的严重TBI患者。
最近的一项研究开发了一种基于临床和断层扫描数据的诊断规则来预测ICHt（表1）。当ICHt定义为ICP大于22mmHg时，该诊断规则的敏感性和特异性分别为93.9%和42.3%，当ICHt定义为ICP大于30mmHg时，敏感性达到100%。然而，评估重症患者ICHt的无创诊断的系统评价和荟萃分析得出的结论是，没有临床体征和症状不足以排除ICHt。CT扫描中唯一能可靠预测ICHt的放射学体征是基底池受压和透明隔中线移位超过10 mm。经颅多普勒（搏动指数）的预测性能很差。虽然视神经鞘直径的测量结果令人鼓舞，但ICHt诊断的临界值因研究而异，且灵敏度欠佳。
当存在一个主要标准或两个或多个次要标准时，即可做出 ICHt 诊断。GCS，格拉斯哥昏迷量表；ICHt，颅内高压。
最大收缩速度和神经瞳孔指数是使用自动瞳孔测量法与ICHt相关的更常见的测量值。通过自动瞳孔测量法检测到的瞳孔反应性变化可能允许早期识别中线移位并区分与脑组织移位相关的瞳孔不等与由于更良性原因引起的瞳孔不等。
总体而言，用于监测ICHt的无创技术值得进一步研究，但能否将其推荐用于日常实践是非常值得怀疑的。它们都没有在大型多中心研究中得到充分验证，并且它们的预测性能在不同研究中存在很大差异。此外，这些非侵入性技术也有一些缺点，例如对操作者的依赖性（导致观察者间的高变异性）、缺乏经过验证的截止值、不连续的监测以及缺乏经过验证的协议以获得最佳时间和频率。
重症监护管理
严重TBI是一种异质的、不断演变的和动态的疾病，需要复杂的多学科努力。治疗严重TBI的一个优先事项是实现生理稳态，以避免、及时发现和纠正二次和三次损伤。实现这一目标的实用策略是通过生理神经保护，这种策略不需要任何先进技术，因此在LMICs中是可行的。
图2. 生理神经保护目标。
早期血流动力学和呼吸稳定
低氧血症和动脉低血压是影响预后的次要因素。通过经口气管插管和机械通气确保呼吸道通畅和充分的通风(正常二氧化碳)和氧合(SaO2>92%或PaO2>70 mmHg)应是严格的优先事项。同时，达到并保持SBP水平高于110mmHg是至关重要的。应避免使用低张液体。等渗液给药可通过床边非侵入性动态测试进行指导，例如脉压变化、直腿抬高或超声心动图(如果有)。血管加压剂有时是必要的，去甲肾上腺素通常是首选。在顽固性休克患者中排除持续出血和其他原因的动脉低血压总是很重要的。心脏收缩功能不全并不少见。在这种情况下，可使用正性肌力药物(多巴酚丁胺)。
生理动态平衡
体温过高会引发神经毒性级联反应。因此，避免和控制发热是可取的。受伤的大脑增加了对葡萄糖的需求。低血糖是有害的。血糖水平在110到180毫克/分升之间是最佳的。微透析结果表明，当血糖水平低于110 mg/dl时，可能会发生线粒体功能障碍。高血糖可能加重炎症和微血栓形成。对于血糖控制，常规胰岛素是首选药物。血钠水平应维持在140~150mEq/l之间。避免酸中毒(增加颅内压)和碱中毒，这是改变氧气向细胞的运输和转移的因素。理想的血红蛋白水平应高于7gr/dl。在继续输血之前，应仔细权衡风险和益处。新鲜血液比储存的血液更可取。感染控制计划和避免与医疗保健相关的其他不良影响是强制性的。
防止皮肤和眼睛受伤。动员并开始早期肠内营养和理疗。严重的颅脑损伤是胃肠道出血和深静脉血栓形成的危险条件，因此胃保护和最初的机械保护措施(弹性袜子、气动加压)是必要的。一旦出血损害进展的风险消退，就可以在可接受的安全范围内实施药物预防。
癫痫发作或无抽搐活动可能会增加颅内压或引发组织缺氧，因此应及时治疗。目前的指南建议那些有癫痫发作、有抗惊厥治疗或有危险损伤的患者使用苯妥英钠或左乙拉西坦，疗程为1周，如：凹陷性颅骨骨折、穿透性创伤、脑挫伤或轴外血肿(硬膜外、硬膜下)。
无颅内压监测的高颅压治疗
无论是否有ICP监测，都应采用TBI患者的基本治疗措施。为了最大限度地降低ICHt的风险，床头应保持在30度并处于中立位以避免颈静脉受压。应使用镇静镇痛剂治疗躁动和疼痛，滴定以使患者感到舒适，但应尽可能避免混淆检查。当怀疑ICHt时，应开始逐步治疗。
第一步是确定是否需要手术。进行早期神经外科手术（前4-6小时）是提高LMIC生存率的有效干预措施。已提出预防性手术（“损伤控制方法”），以尽量减少脑水肿、ICHt和受损组织灌注造成继发性损伤的机会。
当没有神经外科医生时，基本的神经外科手术甚至可以由普通或创伤外科、骨科专家甚至训练有素的全科医生进行。
高渗盐水溶液（3.5%；7.5%，20%）或甘露醇的渗透疗法可用作手术的桥梁或作为初级药物治疗。在没有 ICP 监测的患者中，可根据临床放射学变化或使用预定方案给予渗透剂。
对这两种方法的相对优缺点的详细讨论超出了他的这篇综述的范围，但简单来说，预定剂量可能更可取，因为临床变化可能直到为时已晚才能被发现，放射学研究只能偶尔进行。然而，预定剂量可能会导致过度治疗和更高的医源性不良反应风险。在没有临床放射学改善的情况下，可以尝试加深镇静和镇痛、肌松或中度过度通气（PaCO2 ¼ 30–35 mmHg）。如果所有这些干预措施都失败了，可以尝试二次去骨瓣减压术、低温或巴比妥类药物等抢救措施，尽管它们的功效尚未得到证实。
如发生神经恶化，应快速发现。表现可能包括GCS下降、瞳孔散大、瞳孔反应性丧失、新的局灶性缺陷、癫痫发作或生命体征变化提示颅尾疝（库欣三联征）。在这种情况下，应立即进行干预，包括急性过度换气（尽可能简短）和推注渗透疗法，然后进行CT以确定下降的原因。重要的是要记住，患有单侧脑损伤的患者（包括有大量硬膜下出血或非常不对称的出血性挫伤的患者）可能会产生较大的压力梯度，这可能导致脑疝，而没有整体ICP升高。因此，不应将ICP监测视为替代品，而应将其视为连续体格检查和脑成像的补充。在图3中，我们描绘了基于专家共识的行动流程。
没有关于何时停止ICHt治疗的明确且经过验证的指南。然而，我们认为谨慎的做法是开始以缓慢、渐进和逐步的方式减少它，在它们开始的相反方向（即从最激进的措施开始）以减少反弹效应的可能性。
我们主张只有在临床神经功能稳定至少48小时后才开始减少治疗。建议进行唤醒测试，以便进行全面的临床评估。CT扫描理想情况下应显示开放的未受压的基底池，无大的肿块病变，无中线偏差，无严重脑水肿的迹象。
如果没有先进的监测，我们如何避免脑缺氧的负担？
重型颅脑损伤患者的短期预后差与脑缺氧有关。这种相关性已被证明与颅内压和脑灌注压无关。在一项研究中，脑缺氧的原因是脑缺血(50%)、动脉低血压(25%)、低氧血症(8%)、体温过低(7%)、体温过高(5%)和贫血(2%)，而在4%的研究中，无法确定原因。在另一项研究中，四分之一的发作是继发于低碳酸血症。
脑组织氧分压(PtO2)可以用有创导管监测，尽管测量只适用于紧挨着监护仪周围的组织(即，它是局部的氧合测量，不一定代表大脑其余部分的氧合程度)。在加拿大、美国和欧洲的创伤中心进行的一项调查报告称，PtO2的监测利用率为19%。然而，在另一项研究中，脑氧监测技术(PtO2，颈静脉血氧饱和度或近红外光谱)的使用要低得多。没有来自LMICs的数据；然而，可以公平地认为，在资源较少的中心，这些氧气监测模式的使用极其罕见。
图3. 无颅内压监测的颅内压管理流程。（点击图片查看大图）
图4. 氧气路线。脑缺氧的病理生理学：原因和类型。CaO2，动脉血氧含量；CBF，脑血流量；CerO2，脑氧输送；CSD，皮质弥漫性去极化；ICP，颅内压；MABP，平均动脉压；PSH，阵发性交感神经过度活动；SaO2，动脉血氧饱和度；V/Q，通风/灌流。
大多数缺氧发作是由于常见的临床情况，是有可能预防的。为了避免脑缺氧，我们建议遵循氧气生理学路线(图4)。临床目标应如图5所示实现。
图5. 无监测时避免脑缺氧的临床路径。ATB，抗生素；CPP，脑灌注压；FiO2，吸氧分数；HGB，血红蛋白；Icht，颅内压；ICP，颅内压；MABP，平均动脉压；PaCO2，动脉血氧分压；PEEP，呼气末正压；PSH，阵发性交感神经功能亢进；SaO2，动脉血氧饱和度；T8，中心温度；TCD，经颅多普勒。（点击图片查看大图）
低收入和中等收入国家的推荐
最近的一篇综述总结了在LMICs中进行严重脑外伤治疗的证据。CREVICE方案以专家共识方法为基础，包括三个级别的干预和建议，用于监测、一般措施、脑灌注和氧合治疗以及逐步或逐渐减少治疗的目标。同时，‘BOOTStral’报告了不同场景下的方案(从高资源到低资源)。一组拉丁美洲重症监护内科医生和神经外科医生，他们中的大多数参与了CREVICE方案的制定，起草了另一项共识指南。该文件提供了关于一般临床ICU措施的最新推荐。图6给出了一个用于LMIC中严重TBI管理的流程实例。
图6. 低收入和中等收入国家在没有计算机断层扫描、基础手术和术后监护的情况下严重创伤性脑损伤治疗的途径。GCS，格拉斯哥昏迷分级；HOB，床头抬高；NIS，近红外扫描仪；ONSD，视神经鞘直径；PaCO2，动脉二氧化碳分压；SaO2，动脉血氧饱和度；TBI，创伤性脑损伤；TCD，经颅多普勒。现有证据表明，在视神经鞘直径的监测中，队列点具有最高的相关性和预测力，以确定是否存在4.5至6.4 mm之间的颅内高压(颅内压>20 mmHg)，而通过分析脉动指数大于1.25与经颅多普勒的相关性不是那么一致，缺乏足够的敏感性和特异性，并且没有得到大规模验证。（点击图片查看大图）
结论
TBI是一个主要的全球公共卫生问题，它不成比例地影响到医疗资源较有限的较贫穷国家。当前专业指南中推荐的治疗策略可能不适用于LMICs，有必要进行局部调整。新兴的简单、便携的技术可以帮助选择可能从早期减压手术中受益的患者，并指导分诊决定，从而帮助弥合其中的一些差距。然而，改善LMICs中脑外伤患者预后的最有效的干预措施是发展适应当地资源可获得性的区域治疗系统，并重点分析每个区域当前最紧迫的缺陷，以确定可行的解决方案。
来源：Curr Opin Crit Care 2022, 28:111 – 122
DOI:10.1097/MCC.0000000000000914
