1.放疗终鼻咽残存灶的处理

放疗终鼻咽残存者，应活检病理学检查，如提示为放疗后重度反应，无需加量；如病理证实为残存，应进行局部加量照射或手术挽救。

（1）放疗加量

1）腔内近距离放疗：

适合于浅表残存病灶，一般不超过5mm的厚度。

2）立体定向放疗技术（X刀）：

适合于病变位于咽旁、颅底、海绵窦、蝶窦等；另外不适合腔内放疗或手术者也可采用X刀治疗。

3）调强适形放疗（IMRT）：

指征基本同X刀治疗，针对不适合手术的残存病灶加量2～3次，但最高剂量一般不超过80Gy。

调强放疗结束如肿瘤残存是否局部加量，取决于肿瘤所在部位、靶区内是否有高量区等多种因素，如位于不适合手术的深在部位，且靶区内高量不明显时，允许加量2～3次，使靶区剂量至76～80Gy，但如果靶区高量范围广泛且在76～80Gy则不主张加量（图7-44）。

GTVnx最高剂量73.92Gy颅底残存允许局部加量

GTVnx 73.92Gy局部高量达79.09Gy，不能局部加量

图7-44　放疗终鼻咽原发肿瘤残存加量与否的指征

（2）手术挽救：
主要用于放疗后局部残存或治疗后局部复发的病变。手术指征要求严格。

1）首次放疗后鼻咽残存，观察2个月仍不消退或放疗一度控制后又出现局部复发，且为局限性病变者。
2）无咽旁间隙及颈鞘的明显受侵。
3）无颅底骨破坏，无脑神经受侵。
4）全身无远处转移。
5）无全身麻醉禁忌证。

鼻咽原发肿瘤的残存又分为开放性手术及内镜下微创手术两种，可根据具体复发肿瘤部位、专科技术优势等因素而决定。一般而言，微创手术与开放性手术的疗效相当，但患者的损伤明显减轻。

手术一般用于复发病变分期为T1～T2病变，尤其是位于中线部位者。


2.放疗终颈部残存灶的处理

放疗后颈部残存的淋巴结，一般要观察2个月，如2个月后淋巴结消失者毋需处理，如仍残存者考虑外科手术切除，但手术要求转移的颈部淋巴结不固定，或虽已固定但颈动脉未受累。单个残存淋巴结可行淋巴结切除术，多个淋巴结残存可考虑分区性淋巴结清扫。