血液系统肿瘤合并呼吸衰竭的处理

Jiang L, Wan Q, Ma H. Management strategy for hematological malignancy patients with acute respiratory failure. Eur J Med Res. 2021 Sep 17;26(1):108. doi: 10.1186/s40001-021-00579-7. PMID: 34535193;PMCID: PMC8447613.

1. 背景

血液系统肿瘤（Hematologic malignancy，HM）是骨髓或淋巴组织的肿瘤性病变，包括急性和慢性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓异常增殖综合征和骨髓增生性肿瘤。采用化疗和造血干细胞移植后，HM的预后已经显著改善。但是在不良预后中，治疗相关肺部并发症占20%。肺部并发症包括肺炎、脓毒症、白血病浸润，移植物抗宿主病变、急性呼吸衰竭等。报道病死率30%-70%。

2. HM合并急性呼吸衰竭的重症管理

ICU内救治的预后优于普通病房。早期（定义为出现急性呼吸衰竭到转入ICU不足24h）转入ICU可以改善院内生存。但是，ICU资源有限，而且花费贵，而且将临终患者转入ICU不符合伦理。因此制定合理的筛查策略是必要的。临床实践中，决策主要是由临床医师进行。但是也有研究者提出应该由客观病死率预测模型而不是临床经验。Namendys-Silva等报道HM患者如果存在3个或以上器官功能不全或SOFA=10，ICU病死率分别为70.1%和80%。因此建议HM合并2个或以下器官功能不全，或SOFA<10建议转入ICU治疗。但是也有研究发现上面的标准不能区分重症，也不能判断预后。目前，评估预后的合理方式应该基于临床经验和临床研究的结果，而且还要考虑HM患者和家人的意愿。

理想的ICU治疗HM合并急性呼吸衰竭的患者，应该包括血液学家、重症学家、呼吸治疗师。血液学家善于治疗HM及并发症，重症医师和呼吸治疗师稳定呼吸和循环。实际上，很多新诊断的合并致命并发症的HM患者如果在ICU内接受化疗，生存率高。

3. HM合并急性呼吸衰竭的呼吸治疗模式

HM合并急性呼吸衰竭的氧疗方式包括单纯吸氧、无创通气和有创通气。因为免疫缺陷，HM合并急性呼吸衰竭的患者接受有创通气后病死率高达50%-70%，因此避免有创通气是改善预后的关键。无创通气包括CPAP和BiPAP，用于AECOPD、心源性肺水肿和免疫抑制患者，可以降低插管率。BiPAP方式更常用于II型呼吸衰竭。

4. HM合并急性呼吸衰竭的无创通气

几项研究发现HM合并急性呼吸衰竭的患者受益于无创通气（表1）。




Conti等评估了应用BiPAP治疗16例HM合并急性呼吸衰竭的患者，其中15例呼吸改善，出院时5例死亡。结果提示对于HM合并急性呼吸衰竭的患者，无创通气是可行的。Gristina等分析意大利158家ICU内1302例HM合并急性呼吸衰竭的患者，21%的患者接受了无创通气，其中54%的患者避免了插管。无创组病死率低于有创组，以及无创失败后有创组（分别为42%，69%和77%）。延迟有创的病死率稍高于立即有创组，但是没有统计学差异。基于上述结果，建议无创作为HM合并急性呼吸衰竭患者的一线治疗。但是，也有结论不一致的结果（表2）。Depuydt入组了166例HM合并急性呼吸衰竭需要机械通气的患者，无创和有创1：2的比例，结果两组病死率无显著差异。Lemiale的一项RCT入组了374例（283例HM）免疫功能受损合并急性呼吸衰竭的患者，单纯氧疗组和无创组的28d病死率（24.1%和27.3%）和插管率（38.2%和44.8%）无显著差异。许多研究发现HM合并急性呼吸衰竭患者接受无创通气后失败率高达54%-75%，而且无创失败后的预后较最初接受有创后的预后更差。图片

5. HM合并急性呼吸衰竭的有创通气

尽管有创通气与HM合并急性呼吸衰竭的病死率高相关，一些研究提示早期有创通气降低病死率。Molina等前瞻性入组300例HM合并急性呼吸衰竭的患者，结果发现无创失败后有创的预后较最初接受有创后的预后更差。Wermke的RCT入组了86例同种造血干细胞移植合并急性呼吸衰竭的患者，并比较了无创和单纯吸氧的患者，结果无创没有降低插管率，转入ICU的比例，病死率。还有报道转入ICU的24h内有创通气可以改善预后。过去20年由于重症和有创通气治疗的进步，ICU的病死率已经显著下降。很多经典的预测因素如粒缺、APACHE II评分、年龄和同种造血干细胞移植等已经失去了其预测意义。因此，早期有创通气可以作为无创失败高危患者的一线选择。

无创通气的危险因素包括几种。Barreto发现SOFA(> 7 points), RR (> 34 breaths/min)和脓毒症是无创失败的危险因素。其他无创失败的危险因素包括应用血管收缩药、转入至无创通气时间长、ARDS、肝衰竭、血液透析、APACHEII评分高、SAPS II高。

6. HM合并急性呼吸衰竭通气方式的选择

由于研究的异质性，目前没有一致的结论。

众多研究发现，当HM和呼吸衰竭为轻度时，可以考虑无创通气，而当当HM和呼吸衰竭为重度时，不宜采用无创通气。对于中-重度低氧血症、ARDS、多器官功能不全和血流动力学不稳定的患者，应该考虑早期有创通气（表3）。



一个简要的建议流程如图1。