PSA从20世纪90年代初开始广泛应用于前列腺癌筛查，随之诊断出的前列腺癌迅速增加，而死亡率在接下来的25年降低50% 。
然而PSA检测结合传统活检筛查可能导致过度诊断和过度治疗以及潜在的治疗相关风险，其主要原因之一是将前列腺中特定的低级别细胞变化——即几乎完全惰性的（Gleason评分[GS]6或级别组1）前列腺癌——判定为癌症。
近期，美国5位临床专家和1位患者代表呼吁重新审视GS 6（级别组1）前列腺癌病理学命名，去掉癌症标签，以大幅减少过度诊断和过度治疗，改变PSA筛查的成本-效益。但也有研究对此提出不同意见。
支持癌症命名的理由
癌细胞有6项独特的生化特征——生长信号的自给性，对生长抑制信号不敏感，逃避程序性细胞死亡（细胞凋亡），无限的增殖潜力，持续的血管生成，以及组织侵袭和转移的潜力[1]。GS 6（级别组1）前列腺癌符合其中部分生化特性，例如从该型肿瘤组织中发展出永生的E0066AA肿瘤细胞系，具有无限的复制潜力[2]。
GS 6（级别组1）前列腺癌的前列腺泡中的基底细胞层消失，有可能侵破基底膜进而出现局部组织侵犯。而且，组织学研究确实发现GS 6（级别组1）前列腺癌有组织内神经侵犯的证据，前列腺外组织侵犯发生率在0.28%~3.9%之间[3]。
大约15%的GS 6（级别组1）与更高级别癌症的分子学评分相似，而且一部分组织学特征良好的GS 6（级别组1）前列腺癌mRNA表达谱与高级别前列腺癌一致[4]。
在活检证实为GS 6（级别组1）并接受手术的患者中，高达30%的男性被发现存在更高级别的癌症，因此不宜将其简单地划为非癌症。此外，主张继续将GS 6（级别组1）归类为癌症的人认为，采用PSA、直肠指诊和间断活检进行积极监测有助于及时诊断以前未发现的或新形成的高级别癌症；如果GS 6（级别组1）不再属于癌症，将影响对癌前病变持续监测的依从性，可能延迟更高级别癌症的确诊时间以及对癌症长期结局的影响等[5]。
支持去除癌症标签的理由
普遍采用PSA筛查前列腺癌后，按年龄调整的前列腺癌死亡率下降了50%。但数百万被诊断为前列腺癌并接受治疗的男性承受了大量的痛苦，这些癌症根本不会改变他们的生活质量或寿命。近年前列腺癌发病率增加了一倍，但低级别癌症占新诊断病例的70%。GS 6（级别组1）在很大程度上是一种自然的、与年龄有关的组织学现象，被人为地定义为癌症，目前已知其不会引起症状或转移，但却导致有创的监测或治疗。
尽管GS6前列腺癌细胞可浸润至基质，但如果没有高级别成分（GS≥7或级别组≥2），此时肿瘤不会侵犯邻居组织后器官，也不会转移。当一种肿瘤的死亡率接近0%时，有必要考虑修订筛查、诊断、治疗、监测策略及其命名。
大量的病例系列研究、临床试验以及基于人群的数据表明，GS 6（级别组1）采用各种形式保守治疗的结局良好，其死亡率与匹配的未患前列腺癌人群相似。GS 6（级别组1）的治疗策略逐渐转向主动监测[6]。目前其筛查与治疗策略更像是针对癌前病变。
针对在活检证实为低级别并接受手术的患者中发现存在更高级别的癌症，活检未能发现高级别癌症并没有显著改变远期肿瘤学结局。以可能存在未穿刺到的高级别癌症为由，对活检结果为GS 6（级别组1）的男性进行常规治疗，其理由类似于活检结果为阴性的男性可能存在未穿刺到的癌症，进而给予治疗，这种策略已被公认不合理。目前，采用MRI筛查、影像引导下的活检、更广泛的活检取材、监测期间的重新分期活检以及基因组生物标志物的整合，初次活检显示为GS6的男性在随后的活检中发现高级别癌症的比率与因活检为GS 6（级别组1）而接受手术的男性中发现高级别癌症的比率惊人地相似（20%~30%）[7]。
另外一个反对意见是，大约15%的GS 6（级别组1）与更高级别的癌症有分子相似性。但没有任何一个单纯GS 6（级别组1）患者会出现癌症转移或死亡。即便将GS 6（级别组1）从癌症中去除，但仍然需要持续监测，而由于治愈局部前列腺癌窗口通常是以年或十年为单位的，因此大多数患者出现生物学进展的证据将远早于发生转移的时间[5]。
此前人们曾有过将肿瘤重新分类的历史，例如1998年将膀胱低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤、2005年将前列腺GS2~5、2012年将宫颈鳞状上皮内瘤变、2016年将甲状腺具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤等不再归类为癌症。在前列腺癌以及整个肿瘤学和医学领域，还有无数其他积极的转变，最初都不断遭到质疑甚至嘲讽，但历史证明这些转变是正确的[5]。
去除癌症标签的意义
GS 6（级别组1）重新分类将立即导致前列腺癌的诊断显著减少；接受放疗、手术和其他治疗的男性数量减少；治疗相关的副作用减少；患者和家属的焦虑减少；个人和医疗系统的经济负担大幅降低[1.5]。无论医生花多少时间来淡化GS6诊断的重要性或强调其低风险的特征，"你得了癌症 "这句话对大多数男性和他们的家庭都会产生强大的心理影响。被诊断为前列腺癌后，抑郁和自杀的风险显著增加，而且还会导致无法购买人寿保险或费率畸高。
取消GS6的癌症标签将极大地改善个人和公众健康。现有数据说服力强，道义上的要求是合理的，而且时机已经成熟。现在需要的是病理科、泌尿科、放疗科等科室专家与患者及其家人深入讨论，审查，并最终作出是否去除GS6癌症标签的决策。
参考文献
1. Labbate CV, Paner GP, Eggener SE. Should grade group 1 (GG1) be called cancer? World J Urol 2022;40:15-9.
2. Koochekpour S, Maresh GA, Katner A, et al. Establishment and characterization of a primary androgen-responsive African American prostate cancer cell line, E006AA. Prostate 2004;60:141-52.
3. Anderson BB, Oberlin DT, Razmaria AA, et al. Extraprostatic extension is extremely rare for contemporary gleason score 6 prostate cancer. Eur Urol 2017;72:455-60.
4. Cullen J, Rosner IL, Brand TC, et al. A Biopsy-based 17-gene genomic prostate score predicts recurrence after radical prostatectomy and adverse surgical pathology in a racially diverse population of men with clinically low- and intermediate-risk prostate cancer. Eur Urol 2015;68:123-31.
5. Eggener SE, Berlin A, Vickers AJ, Paner GP, Wolinsky H, Cooperberg MR. Low-grade prostate cancer: time to stop calling it cancer. J Clin Oncol 2022 Apr 18. DOI:10.1200/JCO.22.00123 (Epub ahead of print).
6. Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, et al: Follow-up of prostatectomy versus observation for early prostate cancer. N Engl J Med 2017;377:132-42.
7. Ahdoot M, Wilbur AR, Reese SE, et al. MRI-targeted, systematic, and combined biopsy for prostate cancer diagnosis. N Engl J Med 2020;382:917-28.
