一、手术方式的选择

图1.泌尿系结石常见手术方式

对于选择哪一种手术方式在清石率、并发症等方面优于其他手术方式，在今年EAU年会上报道了对于输尿管结石≥10mm的结石选择何种手术方式做了分析比较^[1]。

图2. 比较了LU、PCNL、URSL及ESWL手术的术后清石率、辅助治疗及并发症。

该研究属于Meta分析，共纳入25个研究，总共2888名患者入组，结果发现腹腔镜下切开取石术（LP）及经皮肾镜取石术（PCNL）两种手术方式的术后清石率明显高于其他手术方式，但是PCNL可能会有严重的出血并发症，并分析比较了术中及术后是否需要辅助清石治疗及术后的并发症方面，LP和PCNL都明显优于其他术式。结果显示LP手术能够使患者最大获益和能够可以接受的并发症。

二、腹腔镜下输尿管切开取石术（LAP）的研究

今年EAU重点突出报道了腹腔镜下输尿管切开取石术在上尿路结石中的应用价值。

腹腔镜下输尿管切开取石术与输尿管镜钬激光碎石术是临床上治疗输尿管结石两种重要的微创手段，下面就其另一篇meta分析报道两种手术方式在术中及术后清石率、住院时间及术后并发症方面进行结果比较。

结果发现腹腔镜下输尿管切开取石术（LAP）术后的清石率明显高于输尿管镜取石术（URS）（OR=6.41,95％CI（2.24-18.32），P=0.0005）。但在并发症方面两种手术方式并没有6差别，在住院时间方面输尿管镜下取石术短于腹腔镜下取石术（OR=-1.48,95％CI（-2.78—0.18，P=0.03））^[2]。

今年另有一篇文章分析比较了治疗近端＞10mm的输尿管结石的三种手术方式包括腹腔镜下切开取石术（LU）、经皮肾镜取石术（PCNL）及经尿道输尿管镜取石术（URS）。

该研究纳入12个RCT研究，包括1416名患者符合我们的入选标准并进行了分析^[3]。

图4 三种手术方式的比较结果

在这些参与者中，44.6% (n = 632)使用URL, 25.5% (n = 361) PCNL, 29.9% (n = 423) LU。合并分析显示，URL的结石清除率(SFR)明显低于PCNL和LU(均p<0.05)。URL的输尿管损伤率显著高于LU，相对于LU(RR=5.27, 95%CI (1.52 ~ 18.22), p=0.009)和PCNL (RR=4.11, 95% CI( 1.03 ~ 16.34), p=0.04)。但PCNL与LU在SFR及总并发症方面无显著差异（P＞0.05）。URL的初始成本低于PCNL(加权平均差异(WMD) -597.35US$， 95% CI -823.10至-371.60,p<0.00001)，但相对于LU (RR 15.65, 95% CI 2.11-116.12, p=0.007)和PCNL (RR 8.86;95%可信区间3.19 - -24.60;p < 0.00001)。

另有研究报道^[4]对于腹腔镜切开取石术中仍有残留结石，但是腹腔镜无法取出可以联合输尿管软镜手术来取石，这样能够最大限度的提高结石清石率而且避免二次手术创伤及花费。

图5. 腹腔镜联合输尿管镜行取石术

专家点评：泌尿系结石是临床泌尿外科常见病,以肾盂输尿管结石最为常见,而部分输尿管上段结石为嵌顿性结石,常被归为复杂性结石,临床对这一类结石的处理难度较大;现阶段临床上治疗输尿管上段结石的方法有:体外冲击波碎石、输尿管硬镜及软镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术和腹腔镜下输尿管切开取石术、开放取石术等。目前在复杂性输尿管上段结石治疗中,经尿道输尿管镜碎石取石术、微通道经皮肾穿刺碎石取石术、腹腔镜下输尿管切开取石术成为当前复杂性输尿管上段结石的主要治疗方案，但对于三种术式治疗输尿管上段复杂性结石的疗效和安全性等方面的研究尚无明确结论。上述两项研究或许能为我们的临床工作带来一定启示。