重症行者翻译组 曾晶晶

尊敬的编辑：

最近的两篇评论引起我极大的兴趣，它们一方面描述了抗生素对个别ICU患者造成损害的证据，另一方面，又有局部抗生素去污染预防ICU获得性感染相关的改善患者预后的证据。两者都提到了肠道微生物作为ICU获得性感染储存库的关键作用。正如一篇评论所指出的那样，在研究ICU抗生素的作用即“……某些感染可能通过交叉传播获得的病原体引起”是研究设计的一个关键因素。这两个看似相反的评论可以调和吗？

对各种预防ICU获得性感染的方法的研究中，基于局部抗生素的方法（选择性肠道去污：SSD）优于基于非抗生素的方法。然而，这些研究中有悖论性的观察结果提出了关于基于局部抗生素方法明显获益机制的质疑。

尽管在随机（并行）对照研究中，有证据表明可以从局部抗生素预防中明显获益，但这些对照组的VAP、菌血症、念珠菌血症的发生率甚至死亡率也很高。与可比ICU人群的研究结果相比，这些数据比预期结果高出五个百分点。这些可比人群是在不使用局部抗生素预防措施的研究中，或在使用基于非抗生素预防方法的研究中，或在非并行研究局部抗生素的对照组中进行研究。相反，矛盾的是，接受局部抗生素治疗的干预组之间的事件发生率总体上与这些可比人群相似。这些差异在死亡发生率和VAP发生率的荟萃回归模型中仍然很稳健，这些模型针对诸如组平均年龄、出版年和组成员类型等因素进行了校正，其中包括来自200多项ICU获得性感染预防方法研究的数据。例如，在相对于组平均年龄的图表中，同时进行的41个对照组中的死亡发生率大多高于不进行干预的34个组的回归线。除局部抗生素外，研究中来自可比人群的研究小组跨越了这条线。奇怪的是，局部抗生素干预组（n=62）也横跨这条线（图1）。

是否可以通过考虑局部使用抗生素不仅对接受局部抗生素治疗的个体患者产生影响，而且对整体ICU微生物组的影响来协调这两项评估？在考虑ICU中使用抗生素的风险与收益时，应提及抗生素使用对整个ICU病房微生物造成的选择性压力问题。这种选择性压力驱动了ICU中的定植和交叉感染风险。就此而言，在SDD研究中，由于局部使用抗生素而导致ICU微生物改变是否在同期（对照）患者中引发更高的事件发生率？局部抗生素预防的明显益处需谨慎解释。在同期对照患者的SDD研究中，是否存在通过选择性压力和交叉定植传播给未接受SDD患者的净总体危害尚不清楚。