近些年随着影像学技术进步及健康查体的普及，肾肿瘤发病率逐年提高。其中直径小于4cm的小肾肿瘤（SRMs）检出率大大提升。针对这一部分患者，目前主流的治疗方案包括肾部分切除术、肾切除术或者射频消融等。然而，随着手术数量的增多，即刻手术是否能够真正使患者获得长期获益仍有一定争议，有部分研究认为早期治疗未必能提高生存率，尤其是对于年纪较大的患者。随着预期寿命的不断提高，偶然发现肾肿块的患者人数可能会进一步增加，接受手术干预的患者人数也会进一步增加。 越来越多的证据表明，在SRMs中可能不需要手术干预，因为无论治疗方式如何，SRMs的转移和死亡风险都很低。积极的主动监测是近年来新提出的另一种观察治疗策略。EAU会议的肾肿瘤专题中，有两项关于主动监测的长期随访研究，下面和大家一起分享。

小肾肿瘤的主动监测是安全且非劣效的：一项为期10年的DISSRM队列研究结果[1]

研究背景：

在临床工作中，经常会碰到疑似T1a期（直径≤4cm）的小肾肿瘤（SRM），对这一部分患者，除了手术、消融、穿刺活检等介入诊疗措施以外，主动监测（AS，Active surveillance）是另外一种非常有价值的管理策略。最近对大量回顾性数据的系统评价表明，接受AS的患者具有优异的肿瘤特异性生存率和低转移率。为了减少对SRM的过度治疗，AS仍然是诊疗SRM的一种未被充分利用的选择方案，目前仅在10-20％的符合条件患者中使用，这主要是因为缺乏强有力的前瞻性数据所导致的。

DISSRM是一项为期10年的有关小肾肿瘤AS的随访研究，本文介绍了该研究的最新结果。

材料、方法和流程：

该研究队列从2009年1月1日起开始纳入患者。纳入标准：年龄大于18周岁；SRM（cT1a，直径≤4cm）。排除标准：既往肾癌病史；肾癌家族史；第二原发肿瘤转移至肾脏。肿瘤进展定义：肿块生长速度＞0.5cm/年；肿块直径＞4cm；出现转移；主动要求干预。出现进展中任意一条即被纳入延迟干预 (DI)。图中实线代表建议流程，虚线代表患者自主选择。

结果

图一：研究队列患者的基线数据。共862名患者，367名接受PI患者，495名接受AS患者（其中71名随访过程中进入DI）。 AS组患者平均年龄更大，肿瘤平均直径更小（P均小于0.05）。

图二：接受干预患者的病理结果和复发率比较。438名接受干预（367 PI+71 DI）患者中，320名患者病理证实肾癌。304名患者具备完整随访复发数据，其中有16人出现复发，PI组14人，DI组2人。

图三：AS患者和PI患者之间OS和CSS比较。862名患者中有785名患者随访信息可用。84/785 发生死亡，AS组55人，PI组29人。仅3/785发生肿瘤特异性死亡，AS组1人，PI组2人。

图四：AS组中患者的肿瘤生长速度，进展及主动交叉干预情况。

（1）平均生长速度为0.08cm/年（IQR：0-0.31cm/年）

（2）113名患者发生进展，71名进入DI组，42名仍选择留在AS组

（3）PFS 2年为74.6%，5年为67.4%，7年为62.1%

（4）肿瘤越大，患者在随访过程中主动选择进入延迟干预组的概率越大

（5）延迟干预 VS 即刻干预（术后病理结果比较）

总结

在本项长达10年的多中心的前瞻性队列研究中，结果表明对于那些经过严格筛选的小肾肿瘤患者，主动监测似乎是一种安全且持久有效的管理策略。AS患者的肿瘤特异性生存率与初始干预组（PI）持平，但总生存率却低于PI组，提示可能存在其他未衡量的死亡竞争风险因素。肿瘤生长速度越快，患者选择延迟干预的几率越大，但不会影响预后结果，包括病理、复发率以及CSS。肿瘤大小应被认为是诱导患者最终选择延迟干预的主要因素。

在高龄小肾肿瘤群体中主动监测能够提供等同于部分或根治性手术的长期肿瘤学疗效[2]

研究背景：在高龄合并有其他疾病或拒绝手术治疗的小肾肿瘤患者中，主动监测被建议作为一种新的治疗管理策略。本文是一项2012年已发表研究的延续（Active surveillance of small renal masses offers short-term oncological efficacy equivalent to radical and partial nephrectomy. Patel et al, BJUI, 2012）。

研究方法：回顾性的分析了先前研究队列（pre-2012）的随访数据，对比AS，PN和RN三种治疗策略的肿瘤学疗效。

研究结果：

①  208名患者平均随访时间9.4年。 三组平均肿瘤直径：AS组23mm；PN组27㎜；RN组27㎜。SRM平均生长速度0.9mm/年。

② AS组中55%患者呈现零生长或负生长。AS组中有14（18%）名患者由于肿瘤生长或自主要求选择了干预治疗。

③ 三组中发展成为转移性肿瘤比例，AS组7.8%，PN组12.9%，RN组10.3%。其中AS组中肿瘤生长速度＞5mm/年与肿瘤发生转移有较强的相关性（P=0.066）。④ AS组、PN组、RN组在OS及CSS均无明显统计学差异（2图）。

图1

图2

总结

从远期随访来看，对高龄SRM患者选择主动监测能够提供和手术等同的预后结果。本文中AS组中47.1%的患者在随访过程中是由于SRM以外的原因死亡，更能侧面反映这种管理策略的合理性。

专家点评：

    在我国，伴随着医疗保障体系的完善以及查体的普及，肾癌发病率也是呈现一个逐年上升的趋势，其中不乏这种小于4cm的局限性肾小肿瘤。就国内而言，绝大部分患者选择了手术干预治疗，这也是目前治疗的金标准选择。主动监测是一种新生的随访治疗策略，这种方案需要较为严格的纳入标准，同时需要患者较好的依从性及心理平衡能力，定期完成复查。从上述EAU最新研究报告来看，主动监测具有较好的远期效果，单从生存率方面来看，并不差于手术治疗，这一点在2020版EAU肾癌诊疗指南也有提出。目前主动监测仍处于临床探索阶段，在我国开展更是甚少。在临床工作中，面对这一部分患者，治疗方式要因人而异，尤其是对于坚决拒绝手术及高龄合并多种慢性病的患者，在做好沟通的前提下，主动监测不妨是一种可以尝试选择的方案。

参考文献：

[1] EAU 2020. Abstract no. 607. Active Surveillance for Small Renal Masses is Safe and Non-Inferior: 10-Year Update from the DISSRM Registry.

[2] EAU 2020. Abstract no. 608. Active surveillance of small renal masses in an older population offers long-term oncological efficacy equivalent to partial or radical nephrectomy.