45岁男性，复视。本期译自《Neurology》杂志第98卷第2期，发表于2022年1月11日。文献原文见文章附件

Section 1

病例介绍：          

45岁男性，既往高血压，双眼复视数周，伴左舌间歇性麻木。无吞咽困难、言语不清、肢体无力。无甲亢。查体左眼内收障碍，右眼外展时出现分离性眼球震颤。无眼睑下垂、眼球突出、眶周肿胀等。无其他神经系统阳性体征。

Q：水平复视的鉴别诊断？双眼右视时左眼内收麻痹定位于？什么是Parks-Bielschowsky试验？

译者注：水平复视定位可能有眼动神经、肌肉、脑干等，任何导致上述部位受累的病因均有可能如卒中、免疫、感染、肿瘤等等。双眼右视时左眼内收麻痹考虑核间性眼肌麻痹，左侧内侧纵束受累。

Section 2

双眼复视多是由于脑干、眼外肌、神经肌肉接头或颅神经受累的结果。单眼复视则有可能是眼科疾病所致，如屈光不正、散光、角膜疾病等。患者右侧注视左眼内视不全考虑左侧内侧纵束（MLF）受累，单纯MLF受累时会聚反射一般是正常的。Parks-Bielschowsky三步试验有助于确定哪块眼外肌受累（图1）。

步骤1：正位时哪个眼球不居于正中位？本例中左眼是这种情况。

步骤2：水平凝视时，错位是否更严重？该患者双眼左视时，左眼过度斜视不明显，说明左侧下直肌（inferior rectus, IR）正常。考虑患者左眼上斜肌（superior oblique, SO）或右侧上直肌受累（superior rectus, SR）可能。

这个动作的检查原理是每一次注视的垂直位时仅有一块眼外肌主支配，以此来分离判断该肌肉的受累程度。

步骤3：头向左或右倾斜时，错位是否更严重？该患者左倾斜时，左侧上直肌（SR）作用下左眼上抬，加重斜视，那么其相对立的左侧上直斜肌（SO）麻痹的可能性最大。

Q：单纯滑车神经麻痹如何与眼外肌斜视鉴别？

译者注：直立仰卧试验。

图1 A正位，左眼斜视；B双眼右视，左眼内收受限；C左眼斜位右倾时改善，左倾时加重；D直立仰卧试验时垂直及扭转复视无变化

Section 3

直立仰卧试验（upright-supine test）可鉴别单纯滑车神经麻痹及斜视。斜视时，从直立位至仰卧位时眼球垂直及扭转偏差会减少50%或更多。该患者体位变化时无明显改变（图1D）。

Q：定位？鉴别？

译者注：看文中的解释应该是左滑车神经受累及内侧纵束受累。病因考虑免疫（多发性硬化）、腔隙性脑梗死等等。

Section 4

该患者应是有2处异常，1处是左侧内侧纵束受累导致左侧核间性眼肌麻痹，1处是左侧滑车神经受累导致左侧上斜肌受累（图2A）。患者头MR提示左侧中脑、幕上及幕下白质多发病灶（图2B），左中脑背侧病变增强影，结合临床最终诊断多发性硬化。激素治疗后患者症状好转，其最终改用ocrelizumab治疗，随访无复发。

图2

讨论

        这个病例来说，同时导致内侧纵束及滑车神经损伤是少见的，多可能由于多发性硬化或后循环多发性脑梗死导致。我们用多发性硬化这一个疾病完美解释了所有的异常，符合一元论。

      译者注：要读懂这个病例必须对三对眼动神经和其支配的眼外肌功能特别熟悉，同时还要熟悉核间性眼肌麻痹的解剖及表现。读起来有时是有难度的。眼震、复视、头晕和眩晕的诊断及鉴别诊断等等实际上是很难的，笔者这里推荐一本书，深入浅出，对相关解剖、病理生理基础入门很有帮助。