慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可预防的慢性气道疾病，是导致死亡的重要病因。其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。慢阻肺的病理学改变主要是气道和/或肺泡异常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程。

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慢阻肺是我国第3大慢病。2018年，王辰院士牵头的“中国成人肺部健康研究”调查结果显示，我国20岁及以上成人慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上人群患病率高达13.7%，估算我国患者数近1亿。

世界卫生组织预测，慢阻肺的患病率在未来40年将继续上升，预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾病患者数超过540万/年。

2021年，我国慢阻肺领域的专家们对《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2013年修订版》进行了重新修订。为提升基层医疗机构的慢阻肺诊疗水平，北京大学第三医院陈亚红教授在近期的学术会议上，对修订版的慢阻肺指南进行了全面解读。

慢阻肺的诊断

对有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困难、反复下呼吸道感染史和/或有慢阻肺危险因素暴露史的患者，临床上应该考虑慢阻肺诊断的可能性。

慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。

图1. 慢阻肺诊断流程

1.肺功能检查

肺功能是诊断慢阻肺的金标准，也是慢阻肺严重程度评价指标、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。

慢阻肺的肺功能检查除了常规的肺通气功能检测，如第一秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）以外，还包括容量和弥散功能测定等。

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%是判断存在持续气流受限，诊断慢阻肺的肺功能标准。在临床实践中，如果FEV1/FVC在60%~80%，建议3个月后复查是否仍然符合FEV1/FVC<70%的条件，减少临界病例的过度诊断。在明确慢阻肺诊断的前提下，以FEV1占预计值%来评价气流受限的严重程度。

图2. 正常肺功能、慢阻肺患者肺功能曲线对比

气流受限导致的肺过度充气，使肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气容积与肺总量比值（RV/TLC）增高，肺活量（VC）、深吸气量（IC）减低。IC的下降与呼气末肺容量增加有关，可作为肺容量变化的简易评估指标。IC/TLC可以反映慢阻肺呼吸困难程度，预测死亡风险。

陈亚红教授指出，我国慢阻肺疾病的诊断率较低，需加强肺功能检查。

当基层医院不具备肺功能检查条件时，可通过筛查问卷发现慢阻肺高危个体，疑诊患者应向上级医院转诊，进一步明确诊断。

图3. 基层医院适用的慢阻肺筛查问卷（总分≥16分需要进一步检查明确是否患有慢阻肺）

2.胸部HRCT检查

胸部HRCT对辨别小叶中心型和全小叶型肺气肿以及确定肺大疱的大小和数量，有较高的敏感度和特异度，对预测肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。利用高分辨率CT计算肺气肿指数、气道壁厚度、功能性小气道病变等指标，有助于慢阻肺的早期诊断和表型评估。

图4. 肺气肿影像

图5. 肺气肿和其他疾病的鉴别诊断

陈亚红教授根据多年工作经验，总结了慢阻肺诊断的核心要点：

▪慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，进行综合分析确定。

▪慢阻肺主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难，活动后呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”。

▪确诊需要肺功能检查：支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70是判断存在持续气流受限、诊断慢阻肺的肺功能标准。

▪当基层医院不具备肺功能检查时，可通过筛查问卷发现高危个体，疑诊患者应向上级医院转诊，进一步明确诊断。

▪胸部HRCT对预测肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值，有助于慢阻肺的早期诊断和表型评估。

▪慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等疾病进行鉴别诊断。

临床症状

早期慢阻肺患者可以没有明显症状，随着病情进展日益显著，咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，后期则以呼吸困难为主要表现。

慢性咳嗽是慢阻肺的常见症状，以晨起和夜间镇咳为著。痰液常为白色黏液浆液性，急性加重时痰液可变为粘液脓性而不易咳出。早期时气短或呼吸困难仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到呼吸困难。活动后呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”。部分患者会出现明显的胸闷和喘息，此非慢阻肺特异性症状常见于重症或急性加重患者。

慢阻肺的评估

（1）慢阻肺病情严重程度的综合评估分为两步：

第一步，进行GOLD分级，根据患者气流受限程度分为GOLD 1~4级；

第二步，进行GOLD分组，根据症状水平和过去1年的中/重度急性加重史分为A~D组。

图6. 慢阻肺患者病情评估分级、分组

（2）肺功能的评估按照气流受限严重程度进行分级，分级标准为FEV1占预计值%。

图7. 慢阻肺患者肺功能分级

（3）症状评估：可采用改良版英国医学研究委员会（modified British medical research council， mMRC）呼吸困难问卷（表1）对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试（COPD Assessment test，CAT）进行综合症状评估（表2）。

表1. 改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷

表2. 慢阻肺患者自我评估测试（CAT）

（4）急性加重风险评估：慢阻肺急性加重可分为轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度（使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和/或口服糖皮质激素治疗）和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。

急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次数。若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。

未来急性加重风险的预测因素主要为既往急性加重史，其他可参考症状、肺功能、嗜酸粒细胞计数等。

（5）慢阻肺合并症评估：在对慢阻肺患者进行病情严重程度的综合评估时，还应注意患者的各种全身合并症，如心血管疾病、骨骼肌功能障碍、骨质疏松症、焦虑/抑郁、睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、代谢综合征、糖尿病、胃食管反流等慢性合并症，治疗时应予以兼顾。

慢阻肺综合评估的核心要点：

•慢阻肺病情评估应根据患者的临床症状、肺功能受损程度、急性加重风险以及合并症/并发症等情况进行综合分析。

•评估目的在于确定病情严重程度，包括气流受限严重程度、患者健康状况及未来不良事件发生风险，如急性加重、住院或死亡等，以指导治疗。

•症状评估多采用改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷和慢阻肺患者自我评估测试（CAT），mMRC≥2、CAT≥10为症状重患者。

•急性加重风险评估是依据上一年的急性加重次数，若上一年发生2次及以上中重度急性加重，或1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重高风险人群。

•所有慢阻肺患者，都应建立“评估-回顾-调整”长期随访的管理流程。

慢阻肺的药物治疗

慢阻肺稳定期的常用药物有支气管扩张剂、吸入糖皮质激素、联合治疗、磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂。纵观国内外指南，支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物。2021年发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》进一步强调了支气管扩张剂的一线治疗地位。

对于稳定期在使用支气管扩张剂基础上是否加用吸入性糖皮质激素（ICS），要根据患者的症状和临床特征、急性加重风险、血嗜酸性粒细胞数值和合并症等综合考虑。

图8. 关于支气管扩张剂基础上是否联用ICS的推荐

对于慢阻肺患者，联合治疗获益更佳。不同作用机制的支气管扩张剂联合治疗优于单一支气管扩张剂治疗；ICS和长效β2受体激动剂（LABA）联合较各自单用在肺功能、临床症状和健康状态改善，以及降低急性加重风险方面获益更佳。ICS+LABA治疗后仍有症状的患者，增加长效抗胆碱能药物（LAMA）的三联治疗能显著改善肺功能及健康状态，减轻症状，并能减少急性加重，三联治疗能够显著降低患者死亡率。

图9. 常用的联合疗法

图10. 慢阻肺患者初始药物治疗方案推荐

给予初始治疗后，应注意观察患者对治疗的反应，重点评估呼吸困难和急性加重发生情况是否改善，然后根据情况调整治疗方案。

如果慢阻肺发生急性加重，推荐进行支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物治疗。

作者：田新芳

参考资料

1.陈亚红. 慢阻肺诊治指南更新解读. 第六届中国基层呼吸疾病防治学术论坛

2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3): 170-205.