案例分析
01
（1）患者信息：男，70岁
（2）临床诊断：双侧肾动脉狭窄，继发性高血压。
（3）处方用药
（4）分析如下
①选用依那普利不适宜：双侧肾动脉狭窄为ACEI 类药物的禁忌证；建议选用CCB或β 受体拮抗剂。②处方中应使用通用名而非商品名。即阿托伐他汀钙片。③苯磺酸氨氯地平片与阿托伐他汀钙片（经CYP4A3代谢）合用增加横纹肌溶解症发生的风险。④药师应注意交代患者，应立即报告原因不明的肌肉疼痛、无力或痉挛，特别是在伴有不适和发热时。建议改其他药物（普伐他汀不通过P450酶代谢）。
02
（1）患者信息：女，70岁
（2）临床诊断：高血压干咳。
（3）处方用药
（4）分析如下
选用依那普利不适宜。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB如厄贝沙坦。
03
（1）患者信息：女，70岁
（2）临床诊断：高血压重度肝损害。
（3）处方用药
（4）分析如下
①选用厄贝沙坦片不适宜；重度肝损害、肝硬化及胆道阻塞者禁用ARB，建议选用在肝脏排泄/ 代谢影响小的ACEI/CCB等（遴选药品不适宜）。②不可以用ARB。
04
（1）患者信息：女，65岁
（2）临床诊断：高血压3级心绞痛。
（3）处方用药
（4）分析如下
①鉴于CCB具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐β受体阻滞剂和CCB联用（ΙA）。②CCB扩张血管降压，短、中效CCB在扩血管的同时，由于血压下降速度快，会出现反射性交感激活，心率加快及心脏收缩增强，使血流动力学波动并抵抗其抗压作用。建议应尽量使用长效制剂，以达到降压平稳持久有效，同时不良反应小，患者耐受性好，依从性高，比如：氨氯地辛等。
无合并症高血压药物治疗流程图
无合并症高血压药物治疗方案
第1步：①收缩压<160mmHg 且舒张压<100mmHg。单药（二氢吡啶类钙拮抗剂或ACEI/ARB、或利尿剂、或β受体拮抗剂）起始治疗，起始剂量观察2-4周，未达标者采取原药加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物，每调整一次观察2-4周。②收缩压≥ 160mmHg和(或) 舒张压≥100mmHg。推荐两种药物联合使用，如二氢吡啶类钙拮抗剂＋ACEI/ARB，ACEI/ARB＋利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂＋利尿剂，或二氢吡啶类钙拮抗剂＋ β 受体拮抗剂，或者选用相应的固定剂量复方制剂。未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察2-4周。
第２ 步：上述两药联合方案血压仍未达标， 采取原药加量，或更换药物，或加用第三种药物，可选二氢吡啶类钙拮抗剂＋ACEI/ARB＋ 利尿剂，或二氢吡啶类钙拮抗剂＋ ACEI/ARB＋ β 受体拮抗剂。
第３ 步：三种药物足量，观察2-4周仍未达标，可直接转诊；也可采取原药加量，或更换另一种药物，或二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI/ARB、利尿剂、β受体拮抗剂四类药物合用，2-4周仍未达标再转诊。
05
（1）患者信息：女，58岁。
（2）临床诊断：高血压3级（极高危）、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾病（CKD）4期。
（3）处方用药
（4）分析如下
①选用氢氯噻嗪不合理：患者肾功能严重受损，氢氯噻嗪类利尿剂作用部位主要是远曲小管管腔的上皮细胞，当肾功能不全时，肾小球滤过率显著降低，导致到达作用部位的药物量也大大减少而无法发挥相应作用。建议改用袢利尿剂呋塞米20mg，qd。②贝那普利能明显减少慢性肾脏病Ⅱ ~ Ⅳ期患者蛋白尿，降低肌酐水平。建议改用长效ACEI贝那普利5mg，qd，同时提高患者依从性。
06
（1）患者信息：女，70岁，血压169/84mmHg。
（2）临床诊断：冠心病，急性前壁非ST段抬高型心肌梗死（心功能Ι级），高血压3级（很高危）。
（3）处方用药
（4）分析如下
选用ARB不合理：ACEI是高血压合并冠心病和慢性心力衰竭基础用药。《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》指出，对于ACS中ST段抬高型急性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死及不稳定型心绞痛应用ACEI临床效果良好，临床上治疗这几类疾病推荐首选ACEI；对于冠心病二级预防及心血管病高危患者也推荐使用ACEI。ARB推荐用于不能耐受ACEI的患者，ARB改善冠心病患者预后较ACEI并无明显优势。
建议：该患者无ACEI禁忌证，应首选ACEI类药物，更符合循证证据。
07
（1）患者信息：女，54岁，反复心悸、气促，血压180/90mmHg。
（2）临床诊断：高血压3级（极高危），高血压性心脏病，心功能Ⅳ级。
（3）处方用药
（4）分析如下
选用CCB类的硝苯地平不合理：①CCB对心力衰竭患者的心功能及临床转归无明显有益作用，然而，当使用利尿剂联合ACEI/ARB和β受体拮抗剂和(或)醛固酮受体拮抗剂后，高血压合并心力衰竭患者的血压依然>130/80mmHg. 则可考虑加用长效二氢吡啶类CCB (氨氯地平或非洛地平)；②CCB如硝苯地平、维拉帕米与地尔硫均有明显的负性肌力作用，应避免用于左心室收缩功能不全的高血压患者；③应尽量使用长效制剂， 其降压平稳、持久有效，不良反应小，患者耐受性好，依从性高；④患者心脏彩超有高血压性心脏病表现，LVEF 32%，心衰发作入院，给予抗心衰治疗。在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快改善症， 可在数小时或数日内降低肺和周围水肿，但利尿剂不可以单独用于C期心衰，在利尿的基础上可加用醛固酮拮抗剂螺内酯进行抗心衰治疗。
建议：①停用硝苯地平控释片，给予氨氯地平5mg，qd；②给予呋塞米治疗，可先静脉和口服同时使用，待症状改善给予口服治疗；③加用螺内酯。
08
（1）患者信息：男，60岁，血压168/82mmHg。
（2）临床诊断：冠心病、稳定型心绞痛、高血压病(2 级很高危)、肾功能不全(中度)。
（3）处方用药
（4）分析如下
选用培哚普利不合理：①美托洛尔和培哚普利既可以用于冠心病二级预防用药，又是降压药可控制血压。但培哚普利主要经肾脏排泄，而该患者肾功能中度损害，医嘱给予培哚普利可能会加重肾损害。②ACEI中福辛普利片由肝肾双通道排泄,对轻重度肾功能不全的患者（肌酐清除率10-80ml/min），无需调整剂量，该药是真正双通道代偿排泄的ACEI类药，肾功能不全时可代偿性增加经肝脏排泄的比例。
建议：将培哚普利改为福辛普利片，有助于保护肾功能、避免肾损害。
老年高血压合并心脑血管病的降压策略
老年高血压药物治疗推荐
(１) CCB、ARB、ACEI及小剂量利尿剂均为老年高血压患者一线降压用药的推荐。
(２) 老年高血压患者，特别是单纯收缩期高血压患者首选CCB和利尿剂。
(３) 所有种类降压药物均可用于老年糖尿病患者，优选RAAS抑制剂，尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿。
(４) 老年高血压合并左室肥厚者初始治疗选择至少一种可以逆转左室肥厚的药物，如ACEI、ARB、CCB。
(５) 老年高血压合并颈动脉粥样硬化患者选择CCB和ACEI。
用药注意事项
(１) 应强调个体化，结合患者年龄、体质、靶器官功能状态、合并症等选择合理的药物和剂量。
(２) 在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步、平稳降压，起始降压药物剂量宜小，递增时间需更长，应避免过快降压。
(３) 应重视防治低血压包括体位性低血压，禁用易导致体位性低血压的药物（哌唑嗪）； 同时也应注意控制老年高血压患者的血压晨峰现象。
(４) 老年高血压患者禁用影响认知功能的药物，如可乐定等。
09
（1）患者信息：男，65岁，反复水肿。
（2）临床诊断：高血压3级(极高危)，2型糖尿病， 糖尿病肾病(尿毒症期)。
（3）处方用药
（4）分析如下
该患者有糖尿病伴肾病(尿毒症期)，不宜使用氢氯噻嗪。氢氯噻嗪可对代谢产生不利影响，如血糖、血脂、血尿酸等，鉴于患者有水肿的表现，需要使用利尿剂，可选用对代谢影响小的袢利尿剂。
建议：将氢氯噻嗪改为呋塞米(速尿)每次20mg，每日2次，口服。
注意：由于呋塞米有明显的排钾作用，同时加用保钾利尿剂螺内酯，使用时应注意血钾情况。
10
（1）患者信息：女，29岁，血压170/115mmHg。
（2）临床诊断：孕1产0宫内妊娠31周单活胎LOA、妊娠期高血压。
（3）处方用药
（4）分析如下
妊娠期高血压诊断明确，但选用卡托普利不合理。卡托普利为竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素Ｉ不能转化为血管紧张素ＩＩ，从而降低外周阻力。FDA对该药的妊娠安全性分级为C级(妊娠早期) 和D级(妊娠中、晚期)。妊娠中晚期使用卡托普利可导致胎儿致死或者新生儿肾脏系统的损害，无尿相关的羊水过少可导致胎儿肺发育不良、发生肢体挛缩、骨骼畸形甚至新生儿死亡等。
建议：改用拉贝洛尔100mg，每日3次，但是要监测孕妇的心率、血压、胎儿心率和生长情况。
11
（1）患者信息：女，29岁，血压200/115mmHg。
（2）临床诊断：妊娠伴慢性高血压。
（3）处方用药
（4）服药后情况
口服拉贝洛尔片和硝苯地平片，血压190/110mmHg，仍有头痛、头晕。
（5）分析如下
妊娠期高血压诊断明确，对于血压200/115mmHg，仅采用口服降压药不合理。对于妊娠患者，当血压≥180/110mmHg时，需要静脉降压治疗，以尽快改善临床症状，但是降压速度也不宜过快，以免脑血管灌注不足。
建议：选用拉贝洛尔注射剂100mg＋5%葡萄糖250ml静脉滴注，根据血压情况调整滴速，以8h内降低30/15mmHg为宜.
注意：长期服用β受体阻滞剂患者若停用，需逐渐减量。
12
（1）患者信息：女，36岁。
（2）临床诊断：妊娠高血压(3月)，甲状腺功能减退。
（3）处方用药
（4）分析如下
选用依那普利不适宜，妊娠高血压禁用ACEI类和ARB类，可选择有内在拟交感活性的β受体阻滞剂(如拉贝洛尔)。左甲状腺素钠片用法不适宜，左甲状腺素钠片应该将一日需求量早晨1次顿服，空腹服用。
13
（1）患者信息：女，70岁。
（2）临床诊断：房颤。
（3）处方用药
（4）分析如下
胺碘酮与索他洛尔联合应用发生相互作用，两药合用可能产生非常严重的相互作用，容易导致尖端扭转型室性心动过速，故禁止联合使用胺碘酮与索他洛尔。
哺乳期降压药物的推荐
哺乳期母亲如舒张压<100mmHg，可不服用降压药物，如血压明显升高需服用降压药物时应停止哺乳。近年来有关乳汁中药物分泌的研究数据不断增多，认为有些降压药物在乳汁中分泌少( <10% )，可以在哺乳期用药。通常认为ACEI在乳汁中分泌较少，可以用于哺乳期高血压女性。根据2014日本高血压指南和美国国立卫生研究院的数据报告，可以用于哺乳期的降压药物见上表。
