26岁女性，呼吸衰竭，意识障碍。本文选自NEJM杂志Case Records of the Massachusetts General Hospital栏目。
病例汇报 Presentation of Case
呼吸内科与危重医学科Dr. Viral S. Shah:
26岁女性，因呼吸衰竭及意识障碍转我院。
该患者3天前外院为减肥行抽脂术，术中麻醉用药包括丙泊酚、芬太尼、咪达唑伦、氯胺酮、利多卡因等。术后恢复期间曾静脉使用头孢、依诺肝素、昂丹司琼，口服氨氛羟考酮、曲马多、加巴喷丁，经皮东莨菪碱贴片等。患者术后出现嗜睡，经过观察后还是出院回家。
出院次日复诊，患者仍嗜睡，可唤醒，对答基本切题。医师去除了患者的东莨菪碱贴片，患者回家后出现了呼吸深慢现象，遂急于当地急诊科就诊。查体：体温37.7℃，心率130次/分，血压121/77mmHg，呼吸30次/分，血氧饱合度83%。患者昏睡，对答不切题。静脉注射纳络酮后患者症状稍改善。床旁心电图示窦性心动过速，电轴右偏，非特异性ST-T改变。血常规示轻度贫血，白细胞21800/ul（正常值3900-10800/ul），中性粒细胞百分比82%。
放射科Dr. Dextre P. Mendoza：
胸片示双肺弥漫性病灶（图1A）。增强胸CT排除肺栓塞，但发现弥漫性混合毛玻璃影及实变影，累及所有肺叶，胸膜下肺实质相对较少累及（图1B）。腹CT无特殊发现。头CT发现双侧脑沟脑池受压，轻度弥漫性脑水肿（图1C&1D）。另发现左侧苍白球腔隙性梗死灶。
图1
Dr. Shah：患者启动了无创正压通气，转入另一家医院ICU，经验性给予万古霉素、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、奥司他韦，并置入三腔中心静脉导管。次日复查胸CT无好转。患者意识障碍加重，遂气管插管+呼吸机辅助呼吸，发现粉红色泡沫分泌物，加用甲强龙、异丙酚、去甲肾上腺素等。患者新冠病毒核酸检测阴性。患者肌钙蛋白水平上升，军团菌等病原学检测阴性。随后患者转入我院ICU。患者既往缺铁性贫血、焦虑症、失眠症，并有2次经阴分娩。
患者到我院ICU时，去甲肾上腺素泵入状态，心率88次/分，血压118/78mmHg，体温36.6℃，血氧饱合度99%，BMI 27.8。双侧瞳孔2mm，光反射对称。当镇静药停止后查体，患者有自发睁眼，但无法配合查体，不能听从指令，脑干反射正常，双下肢对疼痛有刺激回缩。血常规、生化等同外院检查变化不大。患者毒检阴性。床旁超声心动图未发现心脏明显异常。入院后予万古霉素、头孢吡肟及甲硝唑治疗。
Dr. Mendoza：头CT提示左侧基底节及右侧小脑低密度。脑水肿较前减轻。头颈CTA未见异常。胸CT示毛玻璃影较前减少，但双下肢实变影增加。腹盆增加CT提示上腹部小血肿、弥漫性皮下气肿。
Dr. Shah：神经科会诊后加用阿司匹林及阿托伐他汀。到我院次日，患者意识障碍加重，四肢对疼痛刺激无反射。加用甘露醇治疗。
Dr. Mendoza：复查头CT，左侧苍白球低密度，而右侧小脑低密度不明确，可能是伪影。头MR提示双侧苍白球及双侧大脑半球白质点状梗死，双侧大脑白质弥漫性微出血病灶（图2）。
图2
Dr. Shah：支气管镜检查发现远端气管血性粘液（图3）。右上肺肺泡灌洗发现大量红色分泌物流出。患者免疫全套、ANCA及多种病原学检测阴性。
图3 图A&B提示气管壁血性分泌物，但图A主气管容易清理。图C提示右上肺肺泡灌洗时流出物越来越红，提示弥漫性肺泡出血。
神经科Dr. Yasmin Aghajan:
入院第3天患者接受了长程脑电监测，提示弥漫性慢波及偶发的周期样放电。患者脑电图表现不支持癫痫，符合弥漫性脑病及镇静药联合影响表现。
鉴别诊断 Differential Diagnosis
呼吸内科及危重医学科Dr. Aran Kadar：
26岁女性，抽脂术后不久出现呼吸衰竭、弥漫性肺病及脑水肿。我想到2个病，第1种是术后吸入胃内容物，如少许胃液导致了弥漫性肺损伤。第2种是脂肪栓塞，如吸脂术中使用了脂肪组织，当然脂肪栓塞最常见于长骨骨折。术后迟发性低氧血症、呼吸衰竭通常提示肺栓塞，但胸片通常不会表现为弥漫性实变。
急性肺泡充盈：有时肺泡会出现急性充盈，最常见是水、脓或血充盈。而细胞物质如癌细胞、嗜酸性粒细胞、肺纤维化相关的成纤维细胞等多以更长的时间在肺泡积累。
肺水肿：肺水肿是最常见的急性肺泡充盈情况。常分为心源性及非心源性。心源性多由急性心力衰竭继发，如急性心肌梗死、高血压急症等。非心源性肺水肿一般就是指急性呼吸窘迫综合征ARDS，ARDS常由感染引起，也可由于药物、创伤等引起。
感染：肺部感染可导致急性化脓性肺胞充盈，本患者支气管镜未发现脓液，该患者不支持感染。
出血：该患者连续肺泡灌洗支持患者弥漫性肺泡出血。弥漫性肺泡出血与血管炎有关，尤其ANCA相关疾病。抗凝药相关肺泡出血也比较常见。但该患者没有ANCA相关疾病及抗凝药物使用的证据。该患者肌钙蛋白水平升高，这可见于40%的危重症患者，患者没有心脏疾病证据。该患者降钙素原水平升高，这实际上可见于脂肪栓塞。该患者有另一个重要特征即脑水肿，该患者影像表现类似于一氧化碳中毒那种迟发性缺氧性白质脑病的表现，当然该患者没有CO中毒史。实际上，抽脂手术中，即使没有卵圆孔未闭，脂肪滴也可通过肺毛细血管床进入中枢神经系统。该患者抽脂术后出现脂肪栓塞综合征可综合解释肺损伤+肺泡出血+脑损伤。
Dr. Aran Kadar’s Diagnosis
脂肪栓塞综合症
病理诊断 Pathological Studies
病理科Dr. Kartik Viswanathan:
对肺泡灌洗组织进行病理检测发现大量炎性细胞、散在巨噬细胞（图4A），此外油红染色发现大量脂质（图4B）。
图4 A：巨噬细胞（黑箭头），B：巨噬细胞（富含脂质，红色）
最终诊断 Final Discussion
脂肪栓塞。
临床管理 Discussion of Management
内科Dr. Dr. Gregory Piazza：
脂肪栓塞综合征是由于脂肪释放到循环系统中导致的一系列临床损伤综合征。多见于长骨骨折，也可见于胰腺炎、镰状细胞病、酒精性肝病、骨髓移植、抽脂等。抽脂过程中，小血管破裂可能导致脂质碎片进入静脉系统，进而在某些情况下进行动脉系统，从而导致临床症状。脂肪栓塞综合征多于发病12-72小时内出现多器官功能障碍，典型三联症有低氧血症、意识障碍、皮下瘀点。血液系统受累可导致血小板减少、贫血、散在血管内凝血等。脂肪栓塞综合征多根据临床表现诊断，胸片提示弥漫性磨玻璃影，或符合ARDS的弥漫性浸润影。肺泡灌洗病理中超过30%肺泡细胞发现脂肪染色阳性强烈支持脂肪栓塞综合征。脂肪栓塞综合征诊断多采用Gurd标准。主要标准包括瘀点、伴肺部影像异常的呼吸系统症状、不能用其他疾病解释的中枢神经系统症状。次要标准包括心动过速、发热、视网膜改变、肾脏异常、血小板减少、急性贫血、血沉增加、痰检发现脂质等。脂肪栓塞综合征诊断至少需满足1个主要标准和至少4个次要标准。该患者是符合的。
后续管理 Discussion of ICU Management
内科Dr. Peggy S. Lai：
脂肪栓塞综合征主要的治疗手段是对症支持治疗。我们使用了保护性肺通气、血管活性药物维持血压、广谱抗菌治疗。患者症状不断好转，低氧血症纠正，最终第6天拔管，第7天转出ICU。
神经系统管理与预后 Discussion of Neurology Management and Prognosis
神经科Dr. Erica C. Camargo：
该患者有小的缺血性卒中和多发微出血，病理实质是炎性出血性白质脑病。对于脂肪性脑栓塞，目前没有特异性疗法。针对缺血性卒中，患者开始了抗血小板与他汀治疗，但后来停止了。患者主要治疗手段还是对症支持治疗。对脂肪脑栓塞是没有必要预防性使用抗癫痫药的。激素是否有效目前仍存在争议。该患者出院后神经功能逐渐恢复。脑脂肪栓塞并不意味着脑功能不可逆的损伤。脑脂肪栓塞综合征约72%-90%患者可恢复至独立日常生活状态，改善过程多需数月。
Dr. Shah：住院第7天，患者转至普通病房，MoCA14分。1月后随访，患者MoCA26分，已可独立生活。
病人：感谢麻省总医院的所有医生和护士！基于这段经历我立志成为一名护士，我也申请护校成功了！
最终诊断 Final Diagnosis：
脂肪栓塞综合征
译者注：这个病例看了感触很多。从诊断上来讲，还是比较顺畅的。记得不止一次学习过，抽脂术有诱发脑脂肪栓塞综合征的可能性。术后出现意识障碍+低氧血症，先想肺栓塞，再是特别的如脂肪栓塞，当然也有其他很多可能的原因了。这个病例是ICU医师主导的，神经科医师做的似乎较少。发现脑梗加了抗栓药，后来也停了。做了脑电图，提示脑病。关于脑脂肪栓塞，文中说70%以上的患者可完全恢复，这么好的预后笔者没有想到，可能是之前遇到的脑脂肪栓塞患者都太重了。不知高压氧治疗对这样的患者有帮助吗？文中压根没有提到高压氧治疗的事。此外，这是笔者第1次在NEJM教学查房病例中看到患者发言的。该患者偏胖，BMI27，为减肥或美容做了手术，在神经科经常能见到打美容针或抽脂后就诊的。肥胖很不好，美容要谨慎啊。
