自2019年底新冠疫情爆发以来，世界曾一度陷入停摆，它就像一记惊雷，瞬间引爆全场，虽然极具有毁灭性，但短暂易逝。
闪电丨图虫创意
而与传染病对应的慢性非传染性疾病则像蝼蚁般一点一点啃噬着人类的生命健康与财富，且毫无察觉。
慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病是国际公认的威胁居民健康最主要的四大类慢性非传染性疾病，联合国2030可持续发展议程将降低这四类重大慢性病导致的过早死亡率作为重要的发展目标，“健康中国2030”规划纲要也将这个目标纳入健康中国建设的主要指标。
恶性肿瘤仍是当今的世界难题，而胰岛素注射则让糖尿病患者“千疮百孔”。当原本就棘手的肿瘤遇见令人肉疼的高血糖该何去何从？
注射胰岛素丨图虫创意
对此，中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会和重庆市中西医结合学会肿瘤内分泌分会组织专家对肿瘤相关性高血糖的研究进展进行归纳总结，重磅发布了《肿瘤相关性高血糖管理指南（2021版）》（以下简称：指南）。让我们透过指南看看专家们是如何见招拆招吧。
恶性肿瘤与高血糖互为因果
近年来研究发现，恶性肿瘤与高血糖及糖尿病关系密切。一方面，高血糖和糖尿病可以增加多种恶性肿瘤的发病率，且与其不良预后密切相关。譬如糖尿病患者患结直肠癌、肝癌、非霍奇金淋巴瘤、肺癌等恶性肿瘤的风险要高于非糖尿病患者，且确诊时肿瘤分期较晚，治疗效果较差，预后不良。另一方面，部分肿瘤本身可导致高血糖和糖尿病。此外，在治疗恶性肿瘤的过程中也会出现高血糖和糖尿病，以上统称为肿瘤相关性高血糖。
肿瘤相关性高血糖的诊断
1.病史及临床表现
①发现肿瘤前，未报告有高血糖或糖尿病病史，发现肿瘤后或接受抗肿瘤治疗后出现非一过性血糖升高；② 肿瘤部位及性质与高血糖密切相关，如胰岛细胞癌、肺癌、嗜铬细胞瘤、神经内分泌瘤等肿瘤；③使用有血糖增高风险的抗肿瘤治疗，伴有肝肾功能损伤、胰岛β细胞损伤等。④ 使用糖皮质激素等可能引起血糖升高的化疗辅助用药。
2.诊断标准
目前尚无统一标准诊断肿瘤相关性高血糖和糖尿病，参考世界卫生组织（WHO）年公布的糖尿病诊断标准。
肿瘤相关性高血糖：随机血糖水平＞7.8 mmol/L或空腹血糖（FPG）＞6.1 mmol/L。（随机血糖值不考虑上次进食时间的任一时相血糖，空腹指禁热量摄入至少8h）
血糖丨图虫创意
肿瘤相关性糖尿病：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）合并随机静脉血浆葡萄糖（PG）≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的2 hPG≥11.1 mmol/L。无典型症状，需改天复查确认。
肿瘤相关性高血糖的管理
1.肿瘤相关性高血糖的评估
推荐：
（1）对于达到治疗目标、血糖控制稳定的患者，每年至少评估2次血糖状态（HbA1c或其他血糖测量方式）。E级
（2）对于最近改变和/或未达到血糖目标的肿瘤合并高血糖患者，至少每季度评估1次血糖状况，并根据需要进行评估。E级
（3）葡萄糖目标范围内时间（TIR）与微血管并发症密切相关，应作为血糖控制情况的重要评估指标，低于目标范围时间 (TBR)（糖尿病患者血糖水平<3.9 mmol/L，非糖尿患者血糖水平<3.0mmol/L）和高于目标范围时间（TAR）（血糖水平>10.0 mmol/L）是重新调整治疗方案的依据。C级
（4）有糖尿病史的肿瘤患者，既往3个月内如未进行HbA1c检测，则需进HbA1c检测；有糖尿病史的患者还应询问既往有无低血糖事件，评判发生低血糖的风险程度。B级
（5）实时血糖监测结合每天多次注射、持续皮下胰岛素输注和其他形式的胰岛素治疗可降低和（或）维持中青年糖尿病患者HbA1c水平和（或）降低血糖。A级
（6）扫描式血糖监测结合每天多次注射、持续皮下胰岛素输注和其他形式的胰岛素治疗可降低中青年糖尿病患者的HbA1c水平，降低低血糖发生率，可取代自我血糖监测（SMBG）。B级
（7）对于每天多次注射和持续皮下胰岛素输注的患者，应尽可能使用实时血糖监测设备，以获得最大效益。应至少每8 h使用间断性扫描的CGM设备扫描1次。A级
（8）作为餐前和餐后SMBG的辅助手段，血糖监测有助于实现妊娠期的HbA1c目标。B级
（9）应及时对使用过程中出现的皮肤刺激或过敏反应进行评估和处理。E级
肿瘤丨图虫创意
2.肿瘤相关性高血糖的控制目标
推荐：
（1） 绝大部分非妊娠肿瘤合并糖尿病患者HbA1c目标为7%，无明显低血糖。A级
（2）如果使用动态血糖曲线来评估，则大部分肿瘤合并糖尿病患者需要>70%的葡萄糖TIR，低于4%的葡萄糖未达到TIR。B级
（3） 根据医务人员的判断和患者偏好，如果能够安全地达到相应的HbA1c目标水平而不发生严重低血糖或其他治疗不良反应，则HbA1c水平低于7%的目标是可以接受的，甚至是有益的。C级
（4）宽松的HbA1c目标（如<8%）适用于预期寿命有限或治疗危害大于益处的肿瘤合并糖尿病患者。B级
（5）胰岛素治疗应以血糖10.0 mmol/L开始，用于治疗持续性高血糖症。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数肿瘤合并高血糖患者，建议目标血糖范围为7.8~10.0 mmol/L。A级
（6）严格的控制目标为6.1~7.8 mmol/L，适合部分无明显低血糖危险因素且预期寿命超过5年的患者。C级
3.肿瘤相关性高血糖的住院控制
推荐：
（1）对所有入院前3个月未进行HbA1c测试的肿瘤合并糖尿病或高血糖患者（血糖>7.8 mmol/L）进行HbA1c检测。B级
（2） 应根据血糖波动对胰岛素剂量进行结构化的合理调整。B级
（3）住院的肿瘤合并糖尿病患者应尽可能咨询专门的糖尿病或血糖管理团队。C级
4.胰岛素疗法
推荐：
（1）对于持续性高血糖，应开始胰岛素治疗，血糖起始值为10.0 mmol/L。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重病和非危重病患者的目标血糖范围为7.8~10.0 mmol/L。A级
（2）更严格的目标如6.1~7.8 mmol/L，如果能够在无明显低血糖的情况下实现，则可能适用于部分预后较好的患者。C级
（3）基础胰岛素或基础+餐时胰岛素方案是非危重病住院患者的首选治疗方案，适用于禁食或进食量不稳定的患者。A级
（4）对于营养摄入良好的非危重病住院患者，预混胰岛素方案是首选治疗方案。A级
（5）不鼓励在住院患者中仅使用临时非恒定的胰岛素方案。A级
（6） 医院系统应预先制定好低血糖防范方案，为每例患者制定预防和治疗低血糖的计划。发生在医院里的低血糖事件应记录在病历中并进行随访。E级
（7）当记录到血糖水平为3.9 mmol/L及以下时，应对治疗方案进行审查并根据需要进行调整，以防止低血糖加重。C级
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5.肿瘤患者妊娠期的血糖管理
推荐：
（1）生活方式、行为改变是妊娠期糖尿病管理的一个重要组成部分，可能用于大部分妇女。如果需要进一步实现血糖达标，应添加胰岛素。A级
（2）胰岛素是治疗妊娠期糖尿病、高血糖症的首选药物。二甲双胍和格列本脲不应作为一线药物使用。其他口服和非胰岛素注射降血糖药缺乏长期的安全性数据。B级
（3）二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，应在妊娠早期终止。A级
6.临终关怀
推荐：
（1）当肿瘤糖尿病患者需要姑息治疗时，提供者应就治疗的目标和强度予以调整。严格控制血糖和血压可能不是必要的，应尽量减少治疗。同时，可以放松血脂管理的强度，必要时停止或降低降脂治疗的强度。A级
（2）总体舒适度、预防痛苦症状、维持生活质量和尊严是糖尿病肿瘤患者临终关怀管理的主要目标。C级
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7.从住院到门诊的过渡
推荐：
（1）应对患者进行完整的医学评估，包括：①确定糖尿病或高血糖的诊断和分类；② 评估糖尿病并发症和潜在的共病情况；③ 回顾患者既往的血糖情况和危险因素控制；④协同患者参与制定管理计划及后续更新。A级
（2）应以患者总体健康状况、并发症、心血管风险评估、低血糖症为基础，制定相应的肿瘤和血糖控制目标。B级
（3）应为患者制定个性化且结构化的出院计划。B级
药物的影响
肿瘤相关性高血糖和糖尿病的长期随访管理
推荐：
（1）应鼓励使用SMBG进行胰岛素治疗的患者按其胰岛素治疗方案检测血糖是否正常。包括禁食时、饭前和零食前、睡前、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖直至血糖正常后、执行诸如驾驶等关键任务之前和这期间的血糖检测。B级
（2）SMBG可帮助作出治疗决策，尤其适用于使用胰岛素的患者。B级
（3）尽管接受非胰岛素治疗的患者中良好的SMBG并不一定会带来临床上HbA1c的显著降低，但当结合治疗调整计划改变饮食、体力活动和（或）药物（尤其是使用可能导致低血糖的药物）时，SMBG可能会有所帮助。E级
（4）患者应接受持续和定期的指导，以保证他们有操作仪器和分析数据的基本能力，包括上传和共享SMBG设备的数据（如适用）以调整治疗。E级
从上述内容不难看出，该指南制定者更多站在了肿瘤的角度，详细阐述了肿瘤相关性高血糖的临床诊治管理和长期随访管理。尤其是临终关怀一栏，更是体现了医学治疗人文关怀的本质。希望通过对本指南的学习，临床医师可以对肿瘤相关性高血糖患者进行规范化管理，从而改善中国肿瘤相关性高血糖患者的临床结局，实现double kill。
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注：
A级：来自实施良好、代表性广泛的随机对照试验的明确证据，包括：① 实施良好的多中心临床试验；② 分析时纳入质量评分的meta分析。令人信服的非试验来源的证据，如英国牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则。来自实施良好的随机对照试验的支持性证据，包括：① 1个或多个研究机构实施良好的证据；② 分析时纳入质量评分的meta分析。
B级：来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括：① 实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；② 实施良好的队列研究的meta分析。来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。
C级：来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括：① 存在1个或多个主要，亦或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；② 观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；③ 病例系列或病例报告。
D级：有冲突的证据，但大体上支持推荐。
E级：专家共识或临床经验。
作者：刘雪丽
【参考资料】
1. 中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会, 重庆市中西医结合学会肿瘤内分泌分会. 肿瘤相关性高血糖管理指南（2021 年版）［J］. 中国癌症杂志, 2021,31(7): 651-688.
2. 国家卫健委：慢性非传染性疾病致死人数占总死亡人数88%.红星新闻. 2019.07
3. Wang L, Peng W, ZhaoZ, et al. Prevalence and Treatment of Diabetes in China, 2013-2018. JAMA.2021;326(24):2498–2506. doi:10.1001/jama.2021.22208
