子宫颈癌转移方式以局部直接蔓延为主，淋巴转移为辅。手术是早期子宫颈癌主要的治疗方式之一，国际上以广泛性子宫切除术（QM-C2型）+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术为标准术式，手术途径为开腹。日本学者推荐局部更大范围的切除；在我国切除的范围偏小，大部分的医院实施的是改良广泛性子宫切除术（QM-B型），而手术切除的范围决定患者的预后。
通过中国子宫颈癌临床诊疗大数据对手术范围的调查，我们发现在子宫颈癌手术治疗质量控制方面需要注意以下问题。
1 手术适应证的选择
子宫颈癌手术适应证在美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中有明确的规定，对于早期子宫颈癌ⅠA、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期（FIGO 2018）或ⅠA1、ⅠB1、ⅡA1期（FIGO2009分期）建议手术治疗，其他分期首选根治性放化疗。但是我们通过对中国子宫颈癌大数据进行分析发现：以FIGO2009年分期为标准，各期均有选择手术和根治性放化疗，具体见表1。
从表1中可以清楚地看出，我们在ⅡB期前还是倾向于选择手术为主，在ⅢA期及以后才选择根治性放化疗为主，这与NCCN等国际指南明显不符。妇科肿瘤医生应该加强对指南的学习和贯彻执行，应该以获得最佳的肿瘤学结局为目的去选择治疗方法。
2 手术途径的选择
虽然NCCN指南2021版已经明确开腹是子宫颈癌根治术的经典途径，但是不可否认的是仍有部分医生在此指南发布后仍然实施腹腔镜途径和机器人辅助途径。究其原因是他们通过统计自己医院或者几家医院的病例，发现腹腔镜手术与开腹手术在早期子宫颈癌的治疗中等效甚至优于开腹手术，从而不认可LACC试验的结论。通过对中国子宫颈癌临床诊疗大数据项目进行分析发现：腹腔镜手术选择的病例倾向于早期病例，腹腔镜手术的占比随着分期的增加而递减；开腹手术正好相反，说明对于2种途径的手术，我们在病例选择上有所倾向，在统计学上属于不均衡，统计结果的可靠性差。见图1。2019年、2020年由郎景和院士和陈春林教授牵头的几十名中国妇瘤专家根据大量的文献参考共同制定的“子宫颈癌腹腔镜手术中国专家共识”分别在《中国实用妇产科与产科杂志》《中华妇产科杂志》发表，明确指出目前在中国，腹腔镜途径适用于FIGO2009分期的ⅠB1期子宫颈癌且肿瘤直径≤2cm病例的治疗。虽然2018年FIGO发布了子宫颈癌新的分期标准，但是在没有新的证据之前，我们在子宫颈癌手术途径上要么执行NCCN指南2021版的国际标准，要么执行中国专家共识。
3 子宫颈周围切除的范围
子宫颈癌手术治疗的根本在于子宫颈周围组织的切除，也就是宫旁组织的切除，除ⅠA1期（LVSI-）需行QM-A型广泛性子宫切除术、ⅠA1（LVSI+）和ⅠA2期需行QM-B型广泛性子宫切除术外，其他分期的早期子宫颈癌患者均需行QM-C型广泛性子宫切除术。其基于中国子宫颈癌临床诊疗大数据的子宫颈癌诊疗规范化调查分析一文分析发现：子宫颈癌手术治疗切除的范围存在规范、不足和过度3种情况，手术范围不足是指ⅠA1（LVSI+）～ⅠA2期接受了QM-A型广泛性全子宫切除术±盆腔淋巴结切除术，或仅行QM-B型广泛性全子宫切除术，未行盆腔淋巴结切除术；ⅠB1～ⅡA2 期的患者接受了QM-A或 QM-B型广泛性全子宫切除术±盆腔淋巴结切除术，或仅行QM-C型广泛性全子宫切除术，未行盆腔淋巴结切除术。手术范围过度是指ⅠA1（LVSI-）期的患者接受了QM-A型+盆腔淋巴结切除术或行QM-B或QM-C型±盆腔淋巴结切除术。对ⅠA~ⅡA期接受手术治疗的患者进行手术范围规范化分析发现，手术范围规范、手术范围不足、手术范围过度的比例分别53.4%、44.8%和1.8%。前文提及过，子宫颈癌的转移方式以局部直接扩散为主，扩散主要是沿着子宫颈周围韧带，即宫旁组织进行，具体来讲就是：腹侧宫旁组织（膀胱子宫颈阴道韧带）、侧方宫旁组织（主韧带）和背侧宫旁组织（宫骶韧带），另外还可以向下沿着阴道转移，因此子宫颈癌手术切除是围绕子宫颈周围进行的。根据宫旁组织切除的范围将广泛性子宫切除术分为QM-A、QM-B、QM-C 3大类型，又根据是否单独切除宫旁淋巴结将QM-B型分为QM-B1型和QM-B2型，是否保留神经将QM-C型分为QM-C1型和QM-C2型。具体的切除标准在本期“子宫颈癌手术治疗质量控制标准中国专家共识之QM-C2型广泛性子宫切除篇”一文中已有详细的描述，这里不再赘述。需要提到的一点是，在QM-C2型中特别强调膀胱子宫颈阴道韧带深层和阴道旁组织的切除，这是与以往子宫颈癌手术分型明显不同，膀胱子宫颈阴道韧带深层和阴道旁组织的切除可能减少阴道残端两侧的复发。
4 手术并发症的控制
子宫颈癌手术是一个切除范围比较大的手术，是围绕子宫颈周围的一个大范围的解剖，涉及解剖的组织器官包括：膀胱、输尿管、直肠，涉及切除的组织为3对宫旁组织。因此，子宫颈癌手术尤其是QM-C2型广泛性子宫切除术的主要并发症为：膀胱损伤、输尿管损伤、直肠损伤以及在切除3对宫旁组织的过程中损伤穿行其中的盆腔自主神经，由此产生术中膀胱、输尿管和直肠的直接损伤和术后的膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、直肠阴道瘘等严重并发症，以及损伤盆腔自主神经导致的3大功能性并发症：膀胱功能障碍、直肠功能障碍和性功能障碍等，具体发生率见表2。手术脏器损伤的预防最主要的还是子宫颈周围解剖知识的熟悉和手术技巧的培训，本文不再赘述。这里谈谈盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve，PAN）的保留问题，也就是QM-C1型广泛性子宫切除术。膀胱、直肠、女性阴蒂阴道的支配神经为PAN，PAN由交感神经和副交感神经组成，走行于背侧宫旁组织、侧方宫旁组织和腹侧宫旁组织内，沿途发出支配膀胱的膀胱支、支配直肠的直肠支和支配阴蒂阴道的阴蒂支和阴道支。在广泛切除上述宫旁组织时PAN也受到了严重的损伤，导致严重的膀胱功能障碍、直肠功能障碍和性功能障碍（见表2）。解决的办法是在子宫颈癌的手术中保留部分PAN，从而降低3大功能性并发症的发生率。
5 术后辅助治疗的规范化
手术是子宫颈癌的治疗手段，手术结束并不意味着治疗的结束，术后应根据病理报告情况，决定是否给予相应的治疗（主要是依据术后的高危病理因素和中危病理因素情况）。但是在世界范围内也不能完全严格规范地实施辅助性放化疗，即使著名的LACC试验（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer），也没有在入组病例中对术后是否完成辅助性放化疗做强制性规定，主要原因是当地放疗设备的配置是否齐全、病人的经济情况和意愿等等都会影响辅助性放化疗的执行。基于中国子宫颈癌临床诊疗大数据的子宫颈癌诊疗规范化调查分析一文分析发现：在48 727例全部手术病例中，有58.0%的手术患者接受了术后辅助治疗。按照 2020 年 NCCN 指南以及2018年FIGO指南的术后辅助治疗标准，对全部手术病例是否需要辅助治疗进行进一步分析发现，剔除16346例资料缺失无法判断的病例后，在剩余的32 381病例仅有30.1%接受了规范化的术后辅助治疗，39.2%术后辅助治疗不足，30.7%术后辅助治疗过度。对于术后有辅助性放化疗指征的病例，是否给予辅助性放化疗将影响肿瘤学结局。因此，对于有指征的病例，尽量安排术后辅助治疗是非常必要的。
6 术后标本的观察和解剖
手术医生应该养成解剖标本和观察手术标本的习惯，通过手术标本的观察，可以发现一些在术前发现不了的情况，发现一些术前影像学发现不了的情况。观察的内容包括：对于子宫，应该剖视子宫，观察癌灶的位置和大小、子宫颈间质浸润的深度、有无浸润到宫体、阴道穹隆和阴道壁有没有浸润，3大宫旁组织有没有受累；对于盆腔淋巴结，应该按照解剖部位进行分组送检，观察每组淋巴结的大小和质地，必要时剖视肿大的质地坚硬的淋巴结。
7 围手术期的快速康复
手术后还有一个重要的过程，就是围手术期的恢复和康复。目前，术后快速康复在外科系统应用得非常多，效果也非常理想，但是在妇产科应用得不够理想，也不积极。实际上，像子宫颈癌这种大型的手术，术后的恢复是非常重要的，主要包括：心肺功能的恢复、消化道的恢复，还有与子宫颈癌手术密切相关的膀胱功能恢复、直肠功能恢复以及下肢淋巴水肿的预防等。目前，可以采取的方法包括：理疗、中医针灸、中医按摩、电生理技术等等，这一部分我们做得还是很不够，还需要深入地推进。
子宫颈癌手术质量控制是一个系统工程，只有在思想上高度重视，在医疗行为中认真执行，才能取得好的效果，造福病人。（参考文献略）
