重症患者撤机
Burns KEA, Rizvi L, Cook DJ, et al; Canadian Critical Care Trials Group. Ventilator Weaning and Discontinuation Practices for Critically Ill Patients. JAMA. 2021 Mar 23;325(12):1173-1184. doi:10.1001/jama.2021.2384. PMID: 33755077; PMCID: PMC7988370.
1.背景
有创机械通气（Invasive mechanical ventilation，IMV）是重症患者的一个定义性特征。美国2002-2010年的流行病学研究发现，IMV的发生率为270-314/10万，未来可能还会增加。IMV增加了健康治疗的复杂性和费用。IMV与潜在有害的共同干预措施如镇静相关，增加并发症如呼吸机相关并发症（肺部感染），以及长期功能障碍和认知损害。因此，限制IMV的持续时间是研究的一个优先领域。
直接拔除气管插管可以突然停止IMV，或通过一次或多次自主呼吸试验（spontaneous breathing trials，SBTs）或气管造口术逐渐撤除IMV。RCT研究评估初始SBT失败后，不同SBT技术、SBT的时间、并最终拔除气管插管策略的筛查技术（对比常规治疗）。停止IMV的技术包括各类临床医师的技术，这些技术受患者、研究所和监护过程的影响而不同。一项国际多中心调查显示，重症医师的脱机筛查频率、通气模式、SBT技术、脱机技术等差异很大。尽管有几项关于IMV的大样本观察性研究，没有专门关注停止IMV的研究。
这项国际前瞻性观察性研究的目的是，关注重症插管机械通气的患者，描述呼吸机撤机和停用的临床习惯，观察停用有创通气策略和预后的相关性，以及在首次SBT失败后选择停用有创通气的策略。
2.方法
入组IMV超过24h的患者。From November 2013 to December 2016。
样本量计算，预计收集225例初次SBT失败的患者，预计接受初次SBT的患者750-1050例，最终选择70%的样本量，525例。
3.结果
筛查1868例，1093例接受IMV（图，表1）。
19个国家142家医学中心参与，大部分为综合ICU以及大学附属医院（表2）。
每家ICU入组患者中位数13。
3.1 撤机时书面指令的使用
筛查时书面指令的使用率4.5%-82.6%，其中加拿大为55.6%，印度为69.6%，美国为82.6%。SBT时书面指令的使用率9.1%-78.3%。
3.2 筛查SBT的临床实践
每天筛查1次的比例为11.5%-82.6%，每天筛查2次的比例为3.7%-19.2%，每天筛查2次以上的比例为0%-26.9%。
3.3 实施SBT的临床实践
PS+PEEP为49.1%，T管25.4%，CPAP为10.8%，单纯PS为9.5%。
3.4 首次撤机前的呼吸机设置
直接拔除气管插管前，美国以外大部分采用PS方式（11.1%-81.5%）。美国采用SIMV或容控/压控方式（22.2%-33.3%）。
3.5 实施SBT的人员
护士9.5%-75%，呼吸治疗师0-95.7%。
3.6 镇静和活动
直接拔除气管插管的患者SAS评分4-5，实施SBT前患者的SAS评分3-4。患者活动的比例为8%-12%。
3.7 首次停止事件和预后的相关性
1868例患者中，424(22.7%)例直接拔除气管插管（8.5%为非计划拔管），930 (49.8%)例接受首次SBT（成功率81.8%），150 (8.0%)例直接接受气管切开，364 (19.5%)例死亡。
首次直接拔除气管组、气管切开组和SBT组的ICU病死率分别为4.7%，15.3%，10.3%，再插管率分别为6.3%，28.4%，7.7%，机械通气时间分别为2.9，13.2 ，4.1天，住ICU时间分别为6.7，19.6， 8.1天（表3）。
3.8 SBT和预后的相关性
初次SBT成功和失败的ICU病死率分别为8.8%和17.2%，机械通气时间分别为3.5和6.1天（表4）。
3.9 首次SBT失败的因素
共3个，分别为呼吸SOFA评分高、SAS评分低，没有呼吸机设置调整的流程。
4. 结论
国际上撤机流程差异很大。
