今日，国家卫生健康委办公厅发布了关于印发静脉用药调配中心建设与管理指南（下文简称《指南》）的通知，在指南中，特地规范了肠外营养液调配技术操作规程。
国家卫健委官网截图
一、9步走，肠外营养液混合调配操作顺序
全肠外营养混合液，是在空气净化环境下，将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质等营养素按比例置于密闭的3升袋混合配制后，通过中心静脉或周围静脉输注进入机体。
在患者因手术后、消化道梗阻等原因不能经口进食时，肠外营养液注射就成了患者获取营养的最重要途径之一。
《指南》此次制定了详细的肠外营养液混合调配操作顺序，可供临床配制参考：
●加入药品前，关闭一次性静脉营养输液袋所有输液管夹。
●将磷酸盐加入氨基酸或高浓度葡萄糖注射液中。
●将其他电解质、微量元素加入葡萄糖注射液或氨基酸注射液内，注意不能与磷酸盐加 入同一稀释液中，钙离子和镁离子也不能加入到同一稀释液中。
●用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后，加入脂肪乳剂中。如果处方中不含脂肪乳，可 将水溶性维生素加入5%葡萄糖注射液中溶解。复合维生素，可加入5%葡萄糖注射液或 脂肪乳注射液中。
●药品加入一次性静脉营养输液袋顺序。先加入氨基酸或含磷酸盐氨基酸注射液，再加 入除脂肪乳注射液之外的其他液体。加入药液时要不断缓慢按压输液袋，使充分混匀。 待上述注射液全部注入静脉营养输液袋后，及时关闭相应两路输液管夹，防止空气进入 或液体流出。检查一次性静脉营养输液袋内有无浑浊、变色、异物以及沉淀物生成。
●最后注入脂肪乳注射液，边加边缓慢轻压袋体，待脂肪乳注射液全部注入一次性静脉 营养输液袋后，及时关闭输液管夹，防止空气进入或液体流出。
●竖直一次性静脉营养输液袋，使加药口向上，拆除加液管，通过挤压袋体排尽空气后 关闭截流夹，将无菌帽套于加药口上。
●悬挂一次性静脉营养输液袋，检查是否有渗出、沉淀、异物、变色等异常情况。如出 现，应废弃并重新调配，及时查找原因并记录。
●调配完成后的肠外营养成品输液标签应注明总容量、成分、注意事项、建议输注时限 和有效期等。
二、划重点，混合调配操作有哪些注意事项？
影响肠外营养液的因素很多，在全胃肠道营养液的配制过程中、配制完成后、病人使用前，药师应该承担职责，注意观察营养液的稳定性，以确保全肠外营养液的安全。
有时，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液微量营养素不够全面、宏观营养素单一，需要额外添加不同的营养组分以满足临床需求，但额外添加不同的营养组分时，应充分考虑添加药物的稳定性、相容性。
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此次，《指南》规定了肠外营养液的混合调配操作注意事项，帮大家一起划重点：
1.混合调配肠外营养液，应在水平层流洁净台内操作。
2.严格按照操作规程进行混合调配操作。
●磷与钙、钙与镁不可加入到同一载体中，避免生成沉淀。
●葡萄糖注射液不宜直接与脂肪乳剂混合，以免影响其稳定性。
●电解质不能直接加于脂肪乳中，以免破坏乳滴稳定性，导致破乳。
●多种微量元素注射液与甘油磷酸钠注射液，应分别加入两瓶氨基酸，避免局部浓度过 高发生变色反应。
●如需加胰岛素和肝素钠，则单独加在葡萄糖注射液或氨基酸注射液中。
3.如果有非整支（瓶）用量，应有双人复核确认与签名，并在输液标签上有明显标识，以便提示复核、校对。
三、怎么配？肠外营养液调配还需特别关注这些！
合理使用肠外营养液，可使患者获得全面的营养支持，以维持细胞、组织与器官的功能和代谢，利于患者的康复；
但不合理的应用将导致机体内环境的紊乱，糖、脂肪、氨基酸等代谢的失衡及肝肾等器官的功能障碍等并发症以及全胃肠外营养的不稳定性。
此次，《指南》在“注意事项”下，还强调了肠外营养液调配应特别关注的几点，解答了一些医师朋友对肠外营养液配置的实际疑问：
1.营养评估确认患者是否需要或适合使用肠外营养液。
2.审核肠外营养用药医嘱是否适宜准确。推荐评估以下内容（成人用量）：
●每日补液量控制，一般按以下原则计算：第一个10kg，补100ml/kg；第二个10kg，补 50ml/kg；超过20kg，补20ml/kg；发热患者超过37℃，每升高1℃一般宜每日多补充 300ml。
●糖脂比：1～2:1；热氮比：100～200:1。
●不推荐常规加入胰岛素，必须加入时按照10g葡萄糖：1u胰岛素加入。
●电解质限度：一价阳离子（Na+、K+）不超过150mmol/L；二价阳离子（Ca2+、 Mg2+）不超过10mmol/L。
●丙氨酰谷氨酰胺应与至少5倍体积的载体混合。
据相关统计，一份肠外营养液处方可含有20多种制剂组分。而不同组分之间可能存在的配伍禁忌，且不同的组分还可能影响营养液稳定性，这些因素使得全肠外营养（TPN）成为临床安全性要求最高的静脉输液之一，临床上开具处方时也常出bug。
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处方大挑战：14张肠外营养处方的6大bug 2020-09-02
相信此次卫健委发布的《静脉用药调配中心建设与管理指南（试行）》，能够为临床静脉用药提供有力的依据和指导原则。
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[1]. 《静脉用药调配中心建设与管理指南(试行）》
