冠心病介入术后病人的护理体会

                                马慧

摘要

本文探讨冠心病患者行冠脉支架植入术后的护理经验，并以Gordon十一项功能性健康评估发现此患者存在的主要护理问题有：疼痛、活动无耐力、有猝死的风险、心肌梗死的风险等护理问题。经由笔者通过相关文献探讨，提供专业的护理计划，期许日后再照顾此类病患，能提供更完整的护理评估与措施。

关键词：冠心病；冠脉支架植入术

前言

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏

病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病

冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65 岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，

超重，肥胖，痛风，不运动等。

文献查证

1.冠脉支架植入术定义

经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。

2.介入治疗指征

2.1 对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一^[1]。

2.2不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括:反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下;血心肌酶指标升高;心电图新出现的ST段压低;出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化;血流动力学不稳定;持续室速;6个月内接受过介入治疗;曾行冠脉旁路移植术等。

2.3对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管(IRA) ^[2]，尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略:

在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议“进门-球囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内(特别是3-12小时内)，特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发生心原性休克的患者，可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI^[3]。首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。:溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。

3.相关药物

3.1阿司匹林:术前3-5天开始服用,每天100-300mg。术后每天100mg,长期服。

3.2氯吡格雷:术前4-6天每天服用75mg或术前6小时负荷300mg。术后每天服用75mg，维持1个月到1年不等，根据支架的种类和患者的个体情况而定。目前还有一些同类新型的抗血小板药物，包括普拉格雷、替格瑞洛等。

3.3血小板IIb/IIIa受体拮抗剂:阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班等。均为静脉药物^[4]。

3.4肝素:静脉应用。主要在PCI术中使用。

3.5低分子肝素:皮下注射。伊诺肝素、那曲肝素、达肝素等。

3.6直接凝血酶抑制剂:静脉应用。比伐卢定、阿加曲班^[4]

4.并发症

4.1冠状动脉痉挛:在冠脉造影或介入过程中，冠状动脉局部或弥漫的持续性收缩造成管腔狭窄，甚至闭塞。发生率在1%-5%之间。冠脉痉挛可以为自发，也可以为对比剂或器械操作诱发。冠脉痉挛时可无明显症状，也可出现明显的缺血症状，如胸痛、心肌梗死、心律失常，严重时可导致死亡。冠脉痉挛发生时可冠脉内注射硝酸甘油或钙拮抗剂。

4.2.冠状动脉穿孔:比较罕见，但危害较大。表现为造影剂外渗至心包内，严重时可导致心包积血、心包压塞。大多数冠脉穿孔与介入操作有关，比如:导丝穿透血管壁;旋磨导致血管壁组织损伤;球囊膨胀过大导致血管壁过度拉伸等。另外，冠脉血管迂曲、钙化、成角或闭塞病变，在操作过程中也易导致冠脉穿孔。女性、高龄、糖尿病以及肾功能不全也是发生冠脉穿孔的高危因素。

4.3冠脉夹层:多见于球囊预扩张病变时，是导致冠脉急性闭塞的主要原因。表现为造影可见的管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或可见内膜片。

4.4冠状动脉急性闭塞:PCI时或PCI后冠脉血流发生阻滞或减慢。是PTCA时代的主要并发症之一，可以导致心绞痛、心肌梗死甚至死亡。支架应用后，冠脉急性闭塞的发生率明显减少。

4.5支架内血栓形成:为一种少见但严重的并发症。分为急性血栓形成(术后24小时内)、亚急性血栓形成(术后24小时-30天)、晚期血栓形成(术后30天-1年)和极晚期血栓形成(术后1年以上)。

4.6慢复流或无复流:是指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流明显减慢或丧失，心肌细胞灌注不能维持的现象。其原因复杂，确切机制尚不清楚，可能是由于血栓或斑块碎片栓塞远端微血管引起。

4.7支架脱落:较少发生。与病变特征、器械以及术者操作等因素有关。

4.8周围血管并发症:股动脉途径穿刺可见的并发症有血栓、栓塞、出血、血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。桡动脉途径可见的并发症有桡动脉痉挛、闭塞、前臂血肿、局部出血和骨筋膜室综合征等。

4.9出血并发症:由于PCI术前后应用抗血小板药物，术中需要给予静脉肝素抗凝，所以围手术期的出血是PCI较为常见的并发症。主要包括:穿刺部位出血、消化道出血，甚至可发生脑出血。因此，对于出血高危患者应当合理应用抗栓药物，纠正可逆转的危险因素，尽量防患于未然。

4.10对比剂肾病:应用含碘的对比剂后，部分患者会发生肾损伤，发生率小于5%^[5]。多见于术后2-3天内，表现为血清肌酐水平比使用对比剂前升高25%或0.5mg/dl。多可自行恢复，极少数发生不可逆的肾损伤。

个案简介

一． 基本数据

韩香玉，女，64岁，ID号：3001648284，诊断：不稳定型心绞痛、冠心病、胃炎。小学毕业，务农，育有一子三女，家庭经济条件一般。无吸烟及饮酒史。

二． 入院经过

患者自1个月前出现发作性胸闷，多于活动时出现，不伴心悸、胸背部疼痛、咳嗽、咳痰，每次发作持续数分钟，休息后可缓解，未在意。近2天患者夜间出现剑突下疼痛，为隐痛，每次发作持续数分钟，可自行缓解，反复发作。为进一步诊疗今来我院，门诊以“冠心病”收入我科。此次发病以来患者一般情况可，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显增减。有“胃炎”病史2年，进食辛辣或生冷食物后有时反酸、烧心。

三 治疗过程

1. 一般治疗，嘱其注意休息，避免剧烈活动，减少心肌耗氧量。

2. 給予患者饮食指导，嘱低盐低脂清淡易消化饮食，少量多餐，勿饱餐，勿情绪激动。

3. 药物治疗，给予单硝酸异山梨酯氯化钠注射液、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、氟伐他汀钠缓释片、单硝酸异山梨酯片、琥珀酸美托洛尔缓释片、注射用泮托拉唑钠等改善循环、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠抗心肌缺血、减慢心率降低心肌耗氧、抑酸护胃对症治疗。 

4. 患者在入院第四天行冠脉造影，于LAD植入一枚支架。

护理评估

一． 健康感受与健康处理型态

从前认为自己身体硬朗，很少生病，自1个月前出现发作性胸闷，多于活动时出现，不伴心悸、胸背部疼痛、咳嗽、咳痰，每次发作持续数分钟，休息后可缓解，未在意。近2天患者夜间出现剑突下疼痛，为隐痛，每次发作持续数分钟，可自行缓解，反复发作。故患者有疼痛的护理问题。患者无吸烟、饮酒史，胃炎病史2年。患者治疗意愿积极，住院过程中能够积极配合治疗。

二．营养与代谢型态

患者平素饮食正常，都少量多餐，一日3-4餐，每次馒头约半个。个案身高155cm，体重47kg，患者营养筛查1评分，患者无营养风险。

三．排泄形态

患者过去排便正常，听诊肠蠕动5-6次/分，叩诊无鼓音或腹胀情形；大便每次约200-400g，患者小便正常，尿色淡黄色。

三． 活动及运动型态

患者近1月来活动耐力下降，活动后经常出现胸闷不适，故患者有活动无耐力的问题，患者诊断为不稳定心绞痛，常活动后诱发，故患者有猝死的风险。

四． 睡眠及休息型态

患者每日睡眠约6-7小时，双眼没有出现黑眼圈，无睡眠障碍。

五． 认知及感受型态

听力正常、有花眼，意识清楚，瞳孔大小及对光反射-双眼皆2.0mm(+)，可正确辨别人、时、地。給予健康指导时，可专注聆听，并给与回应。

六． 自我感受及自我认知型态

每次与家属沟通，家属态度积极，个案觉得孩子们都很孝顺，对自己很满意，很配合治疗。

七． 角色及关系型态

目前有病人、母亲、妻子等角色，无角色混淆情况。患者对医护人员尊敬，治疗过程中配合度高。

八． 性与生殖型态

育有一男三女，生殖器外观无异常。

十 .  应对与压力耐受型态

有良好的支持系统，个案平日生性乐观。

十一. 价值与信念模式

患者无宗教信仰。

问题确立

经由上述护理评估，可发现个案出现的护理问题如下列：

1. 疼痛：与心肌缺血缺氧有关

2. 活动无耐力：与心肌供需氧失调有关

3. 有猝死的风险：与心肌电生理不稳定有关

4. 潜在并发症：心肌梗死

护理措施与评值

一．健康问题之一：疼痛，与心肌缺血缺氧有关

二． 健康问题之二：活动无耐力，与心肌供需氧失调有关

5. 三．健康问题之三：有猝死的风险，与心肌电生理不稳定有关

结论与心得

不稳定型心绞痛和急性心肌梗死在发病机制和临床上密切相关。大约一半的急性心肌梗死患者报告在梗死前有不稳定型心绞痛先兆；但只有小部分不稳定型心绞痛患者发生早期心肌梗死。尽管不稳定型心绞痛患者可以出现困难的治疗问题，实际上约95%的患者在短期内不会发展成为心肌梗死。但不稳定的心肌缺血性事件复发很常见。在此次照护中，发现冠脉介入治疗已经成为治疗冠心病的一种最常用、最成熟和最有前途的技术，大大改善了患者的生活质量，除此之外，患者及家属的配合亦是重要一环，毕竟家属的支持与鼓励比医护人员更加有用，希望借此篇照护经验与大家分享，让护理同仁皆可能为患者提供高质量的照护。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会,不稳定心绞痛诊断和治疗建议[J].中国循环杂志,2001,,16(3):227

[2] 周景霞.128例不稳定心绞痛患者的临床护理体会分析[J].中国医药指南,2011,9(6):318-319.

[3] 葛均波,徐永健.内科学[M].第八版. 北京:人民卫生出版社,2013:204.

[4] 高润霖,吴宁,胡大一,等,心血管病治疗指南和建议[M].北京:人民军医出版社,2005.1-9.