抑郁症是一种常见的精神疾病，全球发病率约为3%~5%，肿瘤患者的发病率可达到一半以上，且病程迁延不易缓解，严重影响患者的抗肿瘤治疗及康复，进而影响患者的生活质量及生存时间，给患者、家属乃至整个社会带来了沉重的负担。认知功能是机体获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列心理和社会行为。认知功能损害不仅影响肿瘤疾病的转归与结局，还影响患者的生活质量，是影响患者社会功能的重要因素，肿瘤患者认知功能损害的早期识别与处理显得尤为重要，直接关系到患抑郁症的肿瘤患者的康复和预后。
研究显示：早期发作和频繁发作的抑郁症使痴呆的患病风险增加2~4倍，研究还证明，抑郁发作与阿尔茨海默病的发展之间存在相关性，即使情绪障碍的最初症状在阿尔茨海默病发作之前已超过25年。抑郁症患者存在认知功能损害，而抑郁症的反复发作是否会对认知功能造成进一步的损害，目前暂无相关研究。既往研究提示，抑郁症患者存在工作记忆、反应监控、 抑制控制等广泛执行功能障碍，在首发和复发抑郁症患者中均存在认知功能损害，且主要在信息处理速度、视觉和听觉记忆、执行能力、语言流畅性等方面出现下降。认知缺陷和抑郁症状共存可有两种解释: 根据第一个假设，抑郁症状是抑郁症患者认知功能障碍的唯一原因，其水平与抑郁的严重程度相对应 (例如，工作效率降低是伴随患者的疲劳的结果)。根据第二个假设，认知功能障碍是抑郁症患者功能的一个持续存在的特征。一项为期26年的纵向研究的结果表明，抑郁发作次数和严重程度影响了信息处理的效率降低具有相关性。
抑郁症可伴认知功能损害，对于此类认知功能损害的程度和广度的意见不一。抑郁症认知功能损害的表现，一项荟萃分析认为，抑郁症的认知功能损害表现为脑功能的全面损害，特别是以执行功能障碍为特征的额叶损害和以记忆障碍为特征的颞叶损害。有研究认为，抑郁症可表现出许多认知领域的损害，但与前额叶相关的执行功能损害最为突出，这些功能包括：处理新事物的能力、选择策略、抑制错误反应、监控以前的行为并通过反馈机制来调整以后的行为等。抑郁症还常有记忆障碍。一组15例重症抑郁患者记忆测验，与对照组相比，抑郁症患者在短时记忆、再认、语意记忆和内涵记忆方面没有损害，但有精神运动速度减慢、瞬时和延迟自由回忆的缺陷，认为患者存在选择性回忆障碍，即能够将信息编码，但回忆和再现的特定过程受损。有研究发现，抑郁症患者的记忆障碍同样表现为自由回忆受损，而线索回忆和再认正常，认为这一现象也可以用再现障碍来解释。总之，抑郁症患者通常伴有注意力、记忆力（自由回忆）和执行功能的损害。
大多数学者认为年龄影响认知，老年人的认知功能相对较差。且老年人对本身疾病的认识能力减弱，不能理解并接受肿瘤病情及抗肿瘤治疗的副反应。为了解与抑郁相关的执行功能障碍是否在老年人中更突出，有一项研究发现，在执行功能（抑制控制和集中努力）中存在着明显的年龄与抑郁状态的交互作用，老年抑郁组患者表现最差，但在选择性或持续注意中未发现年龄与抑郁的交互作用。因而认为老年抑郁患者的执行功能有明显的损害。年龄影响认知，存在以下两个原因：年龄增长本身就可引起认知功能的下降，且老化引起的认知功能下降与抑郁所伴发的认知功能下降表现类似；随着年龄增加，患脑血管疾病特别是深部白质脑病的机会也增加，而后者与认知功能损害有关。
疾病类型：对于肿瘤患者来说，疾病的分期决定的并发症的严重程度，如伴有疼痛、睡眠障碍等情况，则会严重影响肿瘤患者的情绪，亦会并发多种异常的情绪甚至异常的精神症状，多数研究者认为，伴有精神病性症状的抑郁症患者比不伴精神病性症状的抑郁症患者认知功能损害更严重。有人对21例伴精神病性症状的抑郁症患者、32例不伴精神病性症状的抑郁症患者和23名健康对照进行了神经心理评估，发现与不伴精神病性症状的抑郁症 组和健康对照组相比，伴精神病性症状的抑郁症组在注意和反应抑制以及词语记忆（段落回忆试验）方面明显受损。
抑郁症患者认知功能损害的机制，可能是以下几个方面：
额叶-皮层下学说：该学说是用解剖或生理的机制来解释抑郁症伴发认知功能损害。最近的一个抑郁症模型证明，抑郁症皮层边缘通路各部分的不协调。按照这种模型，新皮质（前额叶和顶叶）和边缘系统的背侧（前扣带回背侧）与记忆和执行功能的损害有关，而边缘系统的腹侧（前扣带回的腹侧、皮层下结构）与抑郁症的昼夜节律紊乱和自主神经系统症状有关。Tekin等认为额叶-皮层下神经环路的功能如下：背外侧前额叶负责执行功能，眶额叶病变特别是右侧可引起行为脱抑制、情感不稳定、人格改变，而前扣带回病变则表现为动机缺乏、意志丧失、精神运动性迟滞和无动缄默等，认为抑郁症的认知功能损害可用额叶-皮层下神经环路的障碍来解释。而支持这一假说的客观证据， 主要来自对抑郁症患者脑结构和脑功能（如脑血流灌注和脑代谢等）的研究，如左侧额叶和基底节病变后抑郁症状的发生率高，表明这些部位可能是抑郁发生的解剖基础；结构性影像学研究显示了抑郁症患者额叶和基底节的异常，特别是在老年起病的抑郁症患者；同样，功能性影像学研究也显示了背外侧前额叶、扣带回前部（中额叶）和基底节的脑血流灌注的异常与抑郁症患者的执行功能损害有关。
动机缺乏学说：该学说是用心理学机制来解释抑郁症的认知功能障碍。认为抑郁症患者存在情感-动机-认知障碍，情感障碍与动机缺乏常并存，这两者是抑郁症的原发症状。由于动机缺乏，故抑郁症患者对正性刺激无反应或反应迟钝，但对于负性刺激却有反应；而认知损害继发于动机缺乏。该学说的支持点有：在词语记忆测验中，抑郁症患者表现出自由回忆差而延迟再认正常；因为前者是主动努力的过程，而后者是被动的过程。在剑桥神经心理学成套测验中，Elliott等也发现了失败对于抑郁症患者以后成绩的负面影响，即在一个测验中失败以后，抑郁症患者组比对照组更容易在以后的试验中出错。
改善认知障碍的治疗策略：
1. 药物干预 虽然大多数情绪障碍的治疗都有相对良好的认知模式，但是很少证明对认知改善相关。例如，众所周知锂盐对认知模式有消极影响。一项meta分析发现药物治疗只影响着双相障碍患者认知处理速度。很少有研究系统化调查多重用药对心境障碍患者认知的影响。最近的综述发现药物可能有益于认知症状改善，而大多数是在症状相对早期阶段的评估。
1) 抗抑郁药物 一个小型的meta分析发现了抗抑郁药物治疗不伴有精神症状的抑郁症患者执行功能得到改善的证据。最近研究发现新型抗抑郁药，沃替西汀对抑郁症认知治疗的益处。沃替西汀对复合认知测试(包括数字符号替换测试和Rey听觉言语学习测验)有直接效果。而抗抑郁药对认知功能的影响尚待进一步深入研究。
2) 心境稳定剂 一篇包括12项研究和539例受试者的meta分析发现锂盐与瞬时言语学习、记忆和创造力方面地缺陷相关性不明显。这篇meta分析没有发现对延迟言语记忆、视觉记忆、注意力、执行功能、处理速度或者精神运动行为方面的影响。虽然丙戊酸钠、卡马西平和托吡酯会影响认知功能，但拉莫三嗪似乎对认知功能影响程度轻。此外相比锂盐和抗癫痫药，非典型抗精神病药可能对认知有负面影响。
3) 乙酰胆碱酯酶抑制剂 乙酰胆碱酯酶抑制剂用于治疗阿尔茨海默症患者，但在精神疾病已有初步研究。一项抑郁症患者随机的、双盲、安慰剂对照加兰他敏初步研究显示，加兰他敏治疗患者相比安慰剂治疗，在抑郁症和认知测试方面有数值上的提高，但是两组差异无统计学意义。另一 篇双盲、安慰剂对照加兰他敏治疗，同时进行电休克治疗的研究报道显示，加兰他敏只对延迟记忆的认知有改善作用。
4) 胰高血糖素样肽类似物 利拉鲁肽是一种胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物，用于治疗糖尿病。Mansur等进行了一项开放性试验，利拉鲁肽 服用4周后，心境障碍患者认知功能的客观测试指标(如连线测试B、数字符号替换测试、Rey听力词汇学习测验和Stroop测验)显著改善，表明利拉鲁肽既能降低血糖，也能改善心境障碍患者的认知功能。McIntyre等发现如肠促胰素(GLP-1)具有神经保护作用和抗凋亡作用，调节长时程增强和突触可塑性，促进神经祖细胞的分化。在动物模型中GLP-1受体激动剂能改善学习和记忆相关的认知功能，也能减少抑郁行为，改善代谢状况，包括减轻体重和降低低血糖风险。
2. 非药物治疗
1) 认知功能康复 认知功能康复通常涉及思维过程和工作任务的训练。一项研究发现38例心境障碍患者认知训练10周之后，大脑活动增加， 这些大脑活动增加与言语工作记忆和延迟记忆的提高相关，训练之后前额叶、颞叶和顶叶区域的工作记忆任务改善明显，海马区域活动增加，延迟记忆提高。各种疾病患者认知康复的meta分析也发现认知康复在心境障碍患者中起着重要的作用，表明认知训练后心理社会功能和职业功能得到改善。
2) 运动 越来越多的证据表明运动对认知功能有积极影响。Greer等发现高强度运动与空间记忆改善相关，而在这项研究中发现不管运动强度 如何，其他认知领域包括注意力，视觉记忆和空间计划也得到了改善。另一项双相障碍亚症状患者研究，也发现高强度的循环训练法能改善患者记忆和反应速度。
3) 其他 多项研究报道红细胞膜多不饱和脂肪酸，尤其是二十二碳六烯酸(DHA)对认知功能具有保护作用，拮抗认知功能下降。很少有研究专门调查成年人红细胞脂质成分和认知之间的关系，w-3多不饱和脂肪酸如DHA的不足，对认知有负面影响，w-3多不饱和脂肪酸的补充可能有益于认知功能。多不饱和脂肪酸的补充可能会改善双相障碍患者情绪症状。是否认知功能也会提高目前尚不明确。
4) 经颅磁刺激治疗 Nadeau等调查是否重复经颅磁刺激(rTMS)治疗对抑郁症患者各种认知领域有作用，发现治疗后认知方面有轻微的改变。然而，也有证据表明rTMS刺激右半球改善认知功能，而刺激左半球对认知有负面影响。这种影响是不依赖于抗抑郁药物治疗的作用。
抑郁症与情绪的加工和调节受损有关，情绪调节能力可能是抑郁症转归结局的预测因素，同时也是调节社会技能与减少抑郁症状的纽带。因此，在传统应用抗抑郁药的前提下，辅助情绪调节训练方法，可能会更加优化抑郁症患者的治疗结局，也是肿瘤患者更好的配合抗肿瘤治疗，并积极处理治疗后副反应。
抑郁症患者认知功能损害的预后：
既然抑郁症可伴有认知功能的改变，那么经过抗抑郁治疗，认知功能损害是否会随着抑郁症的缓解而好转呢？Butters等在一项旨在评价抗抑郁治疗对老年抑郁症患者认知功能效应的研究中，对经过12周治疗后缓解（汉密尔顿抑郁量表得分≤10分）的45例老年抑郁症患者和20名无认知功能减退的老年对照者进行了神经心理学评估，结果显示，基线期有认知功能减退的抑郁症患者与对照组相比，治疗后其MDRS（马蒂痴呆等级评定量表）中的概念化和起动/维持项目改善明显，但其 认知功能仍然有轻度损害，特别是记忆和起动/维持项目。
因此，Butters认为经抗抑郁治疗后，有认知功能损害的老年抑郁症患者某些认知功能会有所改善，但不一定能达到正常水平，特别是记忆和执行功能，老年抑郁症发展成为进展性痴呆的危险性可能会增大。
李世伟主治医师
肿瘤营养与代谢治疗科
中国科技大学附属第一医院西区
