多学科讨论
讨论日期：2021-08-06
主持人：普外二科陈泽忠副主任医师
参加人员：陈泽忠副主任医师、骨二科杨兆新主任医师、肿瘤科吴海涛副主任医师、呼吸内科张艳副主任医师、泌尿外科陈强主治医师、放疗科李峰主治医师、医学影像科杜焕旺主治医师、病理科张学铭医师、心内二科李明生副主任医师、麻醉科郭庆俊主治医师、普外二科许寅飞医师。
具体讨论意见：
许寅飞医师：患者王爱#，女性，72岁，因“大便次数增多伴便血2个月余”入院。查体：双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹部无明显压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，肝区、脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3-4次/分。肛门直肠指诊：胸膝位时进指约7cm，可及后壁硬结下缘，质硬，退指可见指套少量血染。辅助检查：2021-08-03结肠镜：距肛门8-13cm直肠见不规则结节样隆起，表面坏死，新鲜渗血，覆污秽苔，管腔缩窄，活检质脆，易出血，提示：直肠癌？活检：直肠6块。病理：（距肛门约8-13cm直肠）腺癌。患者入院血压177/86 mmHg，心电图见频发房早，部分T波改变。患者今日进一步提供胸部CT：1、双肺下叶炎性病变表现，建议治疗后复查；2、心脏体积增大，建议行专项检查；3、脊柱侧弯畸形。入院后完善相关辅助检查，心脏彩超：主动脉瓣关闭不全；双肾、肾动脉彩超、双侧颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，右侧肾上腺低回声结节。血常规、生化全项、凝血功能、消化道标志物等未见显著异常，心脏标志物：22.21ng/ml，脑利钠胎前体259.1pg/ml。腹部CT：1、直肠及乙状结肠肿块并周围系膜淋巴结肿大，符合癌并邻近淋巴结转移；2、盆腔左侧淋巴结肿大；3、右侧肾上腺小结节灶，必要时MR检查；4、胆囊炎表现；5、右肾下极低密度灶，请随访。
医学影像科杜焕旺主治医师：根据患者CT检查提示：肝脏大小、形态正常，边缘光滑；肝实质密度未见异常，注入碘对比剂后未见明显异常对比增强；肝内外胆管无扩张。胆囊形态可，囊壁略厚，呈明显对比增强，囊内未见异常密度灶。脾脏、胰腺及左肾大小、形态、密度未见异常；右肾下极见类圆形低密度灶，CT值约-30Hu，边界清晰，未见明显对比增强。右侧肾上腺见小结节状软组织密度灶，呈相对略低对比增强。腹膜后未见肿大淋巴结。腹腔未见明显积液影。 直肠近段、乙状结肠远端肠壁增厚，见软组织肿块突入肠腔，边界不清，呈明显不均质对比增强，肠腔狭窄；直肠周围见多发肿大淋巴结影，呈明显对比增强；邻近血管增粗。膀胱充盈良好，膀胱壁光整，膀胱内未见明显异常密度。子宫大小形态正常，宫腔内未见异常密度区，子宫直肠窝未见异常密度区。双侧附件区未见明显异常密度灶。盆腔左侧见多发明显肿大淋巴结，呈中等程度对比增强。患者直肠可见占位性病变，周围见淋巴结转移征象，周围脂肪组织间隙尚清晰，手术可行，患者右侧肾上腺可见小结节灶，考虑增生结节可能性大，可行磁共振进一步明确诊断。
病理科张学铭医师：该患者肠镜下取黏膜活检，明确诊断为浸润性腺癌，结合刚才杜主任描述的影像学所见，其他组织器官没有确定的转移灶，尽管肿物周围有多发淋巴结转移，是可以手术切除的，又距肛门5cm以上，能保住肛门，具体术后病理情况待大体标本。因临床分期考虑T3N2M0，所以患者还需要后续治疗，是适用化疗、靶向治疗还是免疫治疗，要等术后根治标本外检、免疫组化和癌基因检测等综合指标情况，如参照MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 4项免疫组化的表达情况，确定微卫星不稳定性，高频不稳定（MSI-H）型预后好，复发率低，但不能从5-FU、铂类化疗药物中获益，却对PD-1单抗治疗效果显著，非MSI-H型则对于PD-1单抗治疗没有疗效；再如参照KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA 4项癌基因的野生型、突变型情况，决定可否行靶向治疗等等，待术后病理报告出来后，治疗方向和方案就很明晰了。
肿瘤科吴海涛副主任医师：结合患者临床症状及辅助检查结果，考虑为直肠癌诊断明确，距肛门8-13cm可保肛，CT可见周围淋巴结转移征象，未见远处转移，根据现有资料，考虑临床分期T3N2M0。目前患者一般情况可，手术意愿强烈，可行手术治疗，术后建议行放化疗，亦可根据病理基因检测行靶向治疗。根据患者病情，也可考虑术前行新辅助放化疗，注意告知患者病情，尊重患者及其家属意见。
放疗科李峰主治医师：结合患者病情及辅检结果，直肠癌诊断明确，局部淋巴结肿大，转移可能，考虑临床分期T3N2M0，建议可行局部放疗后手术治疗，或手术后再行放疗。根据患者家属意见确定治疗方案。
心内科李明生副主任医师：患者既往有高血压史，未行正规诊疗，入院后请心内科会诊，给予氨氯地平治疗，目前血压122/66mmhg，已降至正常，患者心电图：见频发房早，部分T波改变，已给予倍他洛克、稳心颗粒对症治疗，心肌标志物检查基本正常，心脏彩超检查见主动脉瓣关闭不全，EF68%，患者平时中等体力劳动正常，无胸闷、心肌、胸痛等急性心肌缺血症状，无明显手术禁忌症，但患者高龄，注意围手术期监测血压，加强术中监护，维持血流动力学稳定。
泌尿外科陈强主治医师：直肠癌诊断明确，CT提示：右侧肾上腺小结节，现血压控制情况可，考虑嗜铬细胞瘤可能性不大，建议进一步磁共振检查，并可行高血压五项进一步检查，右肾下级极低密度灶考虑囊肿，暂无需特殊处理。
呼吸内科张艳副主任医师：患者无慢性呼吸道疾病史，近期无发热、鼻塞、流涕等上呼吸道感染表现，CT可见双肺下叶炎性病变表现，不排除检查中憋气配合欠佳所致，注意进一步临床观察，术后预防追急性肺炎，及时对症治疗。
骨二科杨兆新主任医师：患者无脊柱活动障碍，无腰背部疼痛等不适症状，平时中等体力劳动胜任良好，CT可见脊柱侧弯，无小关节病变，可能增加硬膜外麻醉难度，但应该可行。
麻醉科郭庆俊主治医师：患者直肠癌诊断明确，无明显麻醉禁忌，麻醉选择全麻+硬膜外麻醉，脊柱侧弯可能增加硬膜外麻醉难度，另外患者虽平时身体情况良好，但高龄，存在高血压病，心律失常，术中应行动脉及中心静脉穿刺，及时检测患者动脉压及中心静脉压，尽量维持血流动力学稳定，避免血压波动导致心肺脑严重并发症。
主持人小结意见：同意以上大家分析意见，直肠癌诊断明确，查体及辅助检查未见明显手术禁忌症，患者及其家属手术意愿强烈，建议明日手术治疗，术后及时放化疗等治疗，注意告知患者及其家属病情，拟行腹腔镜直肠癌根治术，术中依据探查情况，尽可能行直肠癌根治术，若肿瘤侵犯邻近器官，可能行联合脏器切除，肿瘤广泛侵犯不能切除，行姑息手术或造口手术，甚至行开关术，有造口可能性，术后患者生存质量较差；围手术期注意监测缓则血压、心率、血氧饱和度等情况，若麻醉舒醒不利考虑转入ICU监护治疗。
主持人签名： 陈泽忠 记录者签名： 许寅飞
