【摘要】总结一例 Wagner4级糖尿病足溃疡伴感染的患者，根据该个案感染，愈合差等特点，采用保守锐性清创和自溶性清创，控制感染，使用新型敷料等促进伤口愈合，联合心理护理等干预措施，最终伤口愈合，护理效果满意，保住了患者肢体，提高了患者生活质量。
【关键词】糖尿病足溃疡并感染；控制感染；新型敷料；护理；提高生活质量
糖尿病是我国常见的慢性疾病之一，目前还没有根治手段，患者多需要长期治疗[1]。WHO将糖尿病足( diabetic foot)定义为由于糖尿病血管病变或(和)神经病变和感染等因素引起糖尿病患者足部或下肢组织破坏的一种病变。足溃疡及下肢截肢是糖尿病非常严重的并发症。由于发病因素的持续存在，糖尿病足溃疡具有持续时间长、难以愈合、疼痛明显等特征，严重影响患者的生活质量，严重者存在截肢的风险[2]。 糖尿病足作为糖尿病的一种严重的并发症，具有很强的致残性和致死性，即发病的三步曲：溃疡、截肢、死亡。随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病足患者人数也在逐年增多，甚至已达到糖尿病患者的49.5%[3]。文献报道，糖尿病足患者需截肢的人数比无糖尿病者高15倍[4]，在我国，糖尿病足患者截肢率达到（11.7±9.8）%[5] 。近年来由于国内糖尿病学者完善了原有的伤口护理“湿性愈合”的理念，不断更新换药技术，使用新型换药敷料，使糖尿病足的愈合率得到提高，而且使截肢率下降， 在这一进步中伤口护理起到了举足轻重作用。如此高的发病率是需要医务人员尤其是专业人士共同去克服的一道难题。本人在完成山东省国际造口治疗师专科护士培训后，在临床中成功地治疗及护理了一例诊断为“2型糖尿病，4级糖尿病足”的患者，避免了患者的截肢，提高了患者的生活质量，疗效满意，现将病例分享如下：
1.临床资料
1.1一般资料：患者黄*个，女性，65岁。1年余前患者自感左小趾疼痛,9天前患者自行贴膏药后足背红肿出现水疱，便自行挑破，有脓性分泌物，后一直未愈。为求进一步治疗来我院手足外科就诊，门诊诊断2型糖尿病、4级糖尿病足并感染，随至造口伤口门诊处理。患者于9年前，因口渴、多饮在当地诊断为2型糖尿病，因左小趾破溃渗液2月余住院，长期口服降糖药物治疗(具体药物及剂量不详)，血糖控制情况不详。患者近2年来，患者出现视物不清，四肢感觉异常。1年余前因“急性肾盂肾炎、2型糖尿病、糖尿病酮症糖尿病神经病变、高血压病(2级极高危)、脑梗死后遗症、慢性乙型肝炎”在当地医院治疗，出院后自服药物控制血压、血糖，自述空腹血糖8.0-9.0mmol/L,4-5天自测空腹血糖达20.5mmol/L。既往史：高血压病病史9年，服用硝苯地平缓释片降压治疗，自述血压维持在130/90mmHg左右；有脑梗死病史9年，遗留左侧肢体活动障碍，有左上肢外伤前臂缺如史，有乙肝病史。
2.评估
2.1伤口局部情况（见图1、2）：根据 Wagner[6]的分类原则，此病人属于糖尿病足4级，位于左足部，小趾末端干性坏疽，足背红肿胀，基底100%黑色，少量渗液，周围红肿，伤口有异味，周围皮肤皮温高，触之有波动感，疼痛评分3分，体温正常，尼龙丝检查阳性，足背动脉搏动弱。
图1（2019.2.22首次就诊） 图2（2019.2.22切开后）
2.2全身评估：患者老年女性，体型消瘦，自发病来，神志清，精神欠佳，饮食不作，睡眠可，大便正常，小便较前增多。尼龙丝检查阳性，伤口分泌物培养：金黄色葡萄球菌， BMI20.1，身高156cm，体重39kg，体温37.1℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，BP201/93mmHg，实验室检查：空腹血糖8.7mmol/L、餐后血糖12.7mmol/L、糖化血红蛋白：9.9%，我院双下血管彩超示：双下肢动脉硬化性病变并多发小硬斑形成、管腔狭窄。左足X线片示：左足第五趾骨骨质破坏并足背软组织肿胀，考虑糖尿病足改变，通过全身检查存在神经病变、视网膜病变,分别导致下肢痛觉明显下降、视力下降。
3.处理
3.1伤口处理:
3.1.1清洗液的选择，选择生理盐水擦洗创面。现代伤口换药技术中指出，应禁止使用刺激性强的各种化学类消毒剂作为创面的清洗液，以免对新生肉芽组织产生损伤，同时0.9% 生理盐水是目前唯一被证实的最安全的伤口清洗溶液。
3.1.2清创选择
保守锐器清创和自溶性清创：用生理盐水清洗创面、必要时进行清创，以清除创面上的组织碎片，清除伤口松散的坏死组织及伤口边缘失活的角质层，避免再损伤。但要注意相对禁忌症，例如严重的缺血溃疡伤口。清创在这里被定义为去除创面表层的组织碎片、坏死组织、感染组织，以达到创面鲜红、出现有活力的组织。清创可以用物理的方法，如手术、尖锐的器物等；生物的方法，如 蛆虫；自溶的方法，如水凝胶；生物化学的方法。本案例采用保守锐器清创和自溶性清创，采用蚕食清创法把黄色腐肉清创，清创时注意保护肌腱，对于已经坏死或腐烂的肌腱，适当清除；如腐肉与基底结合紧密，不易清除，可选择新型敷料促进组织自体溶解，王威等研究伤口不同时期选择不同的新型敷料达到联合清创的目的，取得了良好的疗效[7]。清创过程中也要对疼痛进行评估，VAS法[8]评分≥3分者终止操作。
3.2控制感染：密切观察病人体温及伤口局部情况，根据伤口细菌培养和药敏试验全身应用抗生素。 早期伤口渗液少且周围红肿热痛时，切开引流，可选用油纱银敷料促进引流控制感染，外用惰性敷料固定； 渗液多时，选用藻酸盐银敷料覆盖，外层用纱布或泡沫敷料固定。藻酸盐银离子敷料是由藻酸钙钠纤维制成的软性无菌敷料，而银离子有杀灭病原微生物，去除异味的功能，它的抗菌作用主要是杀菌[9]，能安全、有效去除腐烂组织，快速控制渗出液[10]。伤口炎症控制以后，改用藻酸盐敷料，控制患者伤口渗液，外层敷料使用泡沫或透明敷料。当伤口没有潜行或窦道时，伤口渗液又较多，可以给予银离子泡沫敷料，促进炎症吸收及吸收渗液的作用。但注意伤口银离子敷料的选择，根据伤口评估，银离子敷料最长使用2月，需再评估及及时停用。肌腱外露的伤口处，及时给予涂抹水凝胶，避免肌腱及外露骨骼水分丢失，以造成坏死。
3.3促进上皮爬行期：当伤口炎症完全控制，出现100%肉芽组织时，可使用藻酸盐、泡沫敷料或水胶体敷料，促进肉芽组织生长，促进上皮爬行。
3.4伤口处理详细过程
2019年2月22日，患者左足部，小趾末端干性坏疽，足背红肿胀，面积约6.0*3.0cm，伤口约2.0*2.0厘米，基底100%黑色，少量渗液，周围红肿，伤口有异味，周围皮肤皮温高，触之有波动感，给予切开引流，填塞脂质水胶敷料促进伤口引流，予以伤口分泌物培养，指导患者3天后换药。
2月27日，伤口约6.0*3.0*1.0厘米，潜行9点方向约2.0厘米，基底50%黄色，50%黑色，伤口大量渗液，予以清创，清除坏死组织，填塞藻酸盐银离子敷料，吸收渗液，促进坏死组织溶解，同时放置脂质水胶敷料继续引流，继续伤口换药3-5天/次。
图3 图4
3月19日，伤口面积约6.5*4.0*1.0厘米，9点方向潜行约2.0厘米，基底25%红色，75%黑色，足背出现黑色坏死组织，大量渗液，红肿减轻，清洁清创后，清创去除坏死组织，伤口床平铺藻酸盐银离子敷料，继续伤口换药3-5天/次。
图5 图6
5月15日，患者足部肿胀加重，伤口床面积约7.0*5.0厘米，基底25%红色，75%黄色，伤口清创后，覆盖银离子脂质水胶敷料覆盖，无菌纱布包扎固定，继续抗感染治疗，伤口换药3-5天/次。
图7 图8
6月12日，患者伤口面积明显减小，面积为5.5*3.0厘米，基底鲜红，部分肌腱外露，周围已有新生上皮，红肿控制，给予涂抹水凝胶敷料和泡沫敷料，促进上皮爬行。
图9 图10
6月19日，查看患者伤口渗液明显增加，分泌物呈黄色粘稠样，伤口有异味，评估后敷料改为脂质水胶敷料，外用无菌纱布包扎固定。
图11 图12
6月26日，患者伤口近心端肉芽鲜红，水肿，远心端仍有黄色坏死组织，敷料改为近心端使用银离子泡沫敷料，远心端使用脂质水胶敷料，换药5-7天/次。
图13 图14
7月12日，左小趾坏死处分界明显，给予血管钳夹除，敷料选择同上。
图15 图16
8月14日，伤口面积明显减小，伤口中间已搭桥，变成两处较小伤口，面积分别为3.5*2.5厘米、0.5*1.0厘米，近心端伤口鲜红，远心端仍有坏死组织，敷料选择为银离子泡沫敷料和脂质水胶敷料。
图17 图18
8月21日，去除外露的趾骨，敷料选择银离子泡沫敷料和脂质水胶敷料。
8月29日，近心端较小伤口愈合，远心端伤口2.5*2.0厘米，伤口仍有坏死组织，渗液量中等，使用水凝胶及银离子泡沫敷料。
图19 图20
10月3日，患者足背处新出现伤口，1.3*1.0厘米，清创后，使用藻酸盐敷料和泡沫敷料，吸收渗液。
图21 图22 图23
11月9日，足背伤口愈合，左足外侧伤口面积1.0*0.1厘米，渗液少量，创面新鲜，使用水胶体敷料拉合密封，伤口12月8日完全愈合。
图24 图25
3.5更换敷料的频次
定时观察患者伤口渗液情况及伤口周围皮肤的情况，及观察患者疼痛情况，指导患者保持敷料清洁干燥。更换敷料频率视渗液的多少而定，在整个处理过程中，早期伤口渗液较多2-3天更换一次，后期伤口5-7天更换一次，频繁的换药不利于皮肤的再上皮化和伤口的愈合，也给患者带来痛苦及经济心理压力，更换过程中注意伤口生物膜的存在，及时处理。
3.6密切观察、及时评价 密切观察创面的色、味、面积、渗出液等情况的变化，同时在整个伤口处理过程中严格遵循“TIME”[11]原则， 不断评估伤口状况，调整伤口处理方法，加快愈合过程。
4.积极治疗原发病
4.1控制血糖：指导患者就诊内分泌科门诊，调节药物，使用门冬胰岛素30诺和笔皮下注射。血糖控制是治疗糖尿病足首要任务，将血糖控制在正常或接近正常，减缓周围血管、神经病变发生，消除高糖的“毒性作用”。胰岛素不仅可以控制血糖，还可促进氨基酸通过细胞膜进入细胞内，有利于蛋白质的合成，增强体质，改善全身状况，加快伤口愈合。
4.2改善微循环：口服羟苯磺酸钙胶囊，改善微循环，本品通过调节微血管壁的生理功能，减少阻力，降低血浆粘稠度和血小板的高聚集性，从而防止血栓形成。能提高红细胞柔韧性；能间接增加淋巴的引流而减轻水肿。另外，本品还可抑制血管活性物质对微血管引起的高通透作用，改善基底膜胶原的生物合成。
4.3营养神经：应用神经营养药物甲基维生素B12，又称甲钴胺，参与叶酸的代谢，促进核酸和蛋白质的合成，改善糖尿病患者的周围神经病变。
4.4控制高血压:通过心内科医生的指导，口服缬沙坦和硝苯地平缓释片控制血压。硝苯地平缓释片通过阻碍心肌及血管平滑肌钙离子的膜转运，抑制钙离子向细胞内的流入，引起心肌的收缩性降低和血管扩张。缬沙坦为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂，能选择性地阻断AngⅡ与AT1受体的结合，从而抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。
5.全身护理
5.1饮食护理：患者老年女性，因病情造成全身营养状况较差，食欲减退，加之糖尿病饮食对饮食的控制，足部创面的渗出，导致血浆蛋白及营养物质的丢失。采取合理的膳食营养结构，制定饮食计划及方案，进食充足的蔬菜和低糖水果，少量多餐，适当的补充优质蛋白，保证病人营养支持，促进伤口愈合。
5.2保证休息和睡眠，减少下肢活动：减少活动及步行，避免足部受压引起感染等。
5.3合适的鞋袜的选择：根据患者足部情况，定制合适的鞋子，选择穿着浅色、透气、柔软、宽松及舒适的鞋袜，便于观察足部情况；指导病人如何观察足部皮肤，保持足部的皮肤清洁。
5.4足部功能锻炼：案例患者血管功能受损，进行足部功能锻炼，促进侧支循环的建立，也可做Burger运动[12]。
5.5心理护理: 病人知识缺乏，病程较长，造成心理承受能力减弱，加上创面疼痛，对疾病治疗失去信心。护理人员要及时与患者沟通，给病人讲解糖尿病及并发症的相关知识，告知患者每次伤口恢复的进展，消除患者的恐惧、悲观的心理，增强其战胜疾病的信心，鼓励其多进食及主动配合各种治疗和护理，争取早日康复，必要时可使用止痛药物。
6.结果
患者经过9月余的时间，伤口完全愈合，减少了截肢的几率，提高了患者的生活质量。本案例换药也充分显示了新型敷料在治疗慢性伤口中的显著效果。
7.讨论：
7.1血管病变是糖尿病病理生理改变的重要基础，常常导致糖尿病足溃疡的发生[13]。
7.2神经病变是糖尿病患者普遍存在的合并症，受伤后因痛觉减低或消失而不被察觉，造成伤口感染，引起糖尿病足。
7.3患者缺乏糖尿病相关知识，对其所引起的并发症及其危害认识不足，当出现肢端麻木、发冷、灼痛等症状时，不及时就医，而采取一些不当的方法缓解，不能及时发现，及时就治，使伤口感染，形成糖尿病足。
7.4患者消瘦，伤口位于左足外侧缘，此处肌肉较少，也是伤口难以愈合的原因。
7.5对于糖尿病足溃疡的局部治疗，目前没有一种敷料能适用于各类类型及不同时期的伤口创面，因此，要根据足溃疡的不同时期，不同特点，选择不同的敷料局部治疗。
8.总结
足是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官，随着人口的老龄化，糖尿病发病率也在增加，慢性伤口溃疡的护理也成为一个日益严重的问题。糖尿病足发病机制非常复杂，存在感染、血液循环差、血糖高等多种原因，是许多内在因素(神经病变、缺血病变等)和外在因素(局部创伤感染)共同作用的结果，故治疗应采取全身和局部治疗相结合，全身治疗贯穿始终，局部治疗应强调个体化，国内指南要求[14]，非糖尿病足专业的医护人员遇到存在以下情况的患者，应该及时转诊至糖尿病足专科或请相关专科会诊：皮肤颜色急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有浅表溃疡恶化并累及软组织和(或)骨组织、播散性蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等，要强调的是，一旦糖尿病患者出现足溃疡，并发生严重的感染或严重的缺血，往往病情严重，预后很差，截肢率很高。根据溃疡的分级和炎症的不同阶段或表现，做相应处理，患者下肢麻木或刺痛、肤色改变、 肿胀、囊泡、外伤、溃疡，应立即到医院就诊。目前临床上对于糖尿病足溃疡治疗的目的是促进患者溃疡面的愈合[15]，局部伤口护理也是主要措施之一[16]，治疗要以专业化治疗和多学科合作是降低糖尿病截肢率的关键，纠正错误的生活方式，提高患者足部自护能力，认识糖尿病足预防的重要性， 避免足溃疡的发生，从根本上降低截肢率，提高患者的生活质量。同时在糖尿病足的护理中，新型敷料具有疗效快，更换频次少，减轻患者痛苦的特点，提高了护理质量。国内外的研究证明，有效的预防措施可以使一半的糖尿病患者避免发生足溃疡或截肢[17]。
