“从悬崖上跳下来，在往下走的时候把它弄清楚。”人们认为即兴创作正在向前推进，“喜剧演员基根-迈克尔·基在谈到即兴喜剧时说。“即兴创作的真正意义是，它在向后走。”…是备份让你发现。…。如果你后退一步，你就能创造出更大的世界观。
新冠肺炎大流行迫使医学界跳崖而出。它消除了以前难以逾越的组织和政治障碍，导致了罕见的破坏性创新。新冠肺炎还让我们后退一步，看到了更大的世界观，在这个过程中，我们揭示了美国医疗体系中令人不快的事实--包括我们管理慢性病的方法。围绕远程医疗覆盖和非医生医疗专业人员的执业范围的政策讨论狭隘地集中在服务费报销上，没有解决慢性病护理的根本问题：该系统不支持最佳患者的健康和经验，尤其是对边缘化人群而言。
在过去的两年里，医疗体系发生了变化--至少是短暂的--它转向了对新冠肺炎患者的护理和预防病毒的传播。1慢性病患者的日常亲自就诊次数骤减，远程健康访问激增.付款人允许并增加了对远程医疗的报销。国家扩大了非医生执业者的执业范围，尽管目前正在出现这种情况。诸如联合替换等有利可图的选举程序被推迟。
同时，与新冠肺炎无关的慢性疾病和阑尾炎等紧急情况的住院治疗也有所减少。痴呆症、心血管疾病和糖尿病的死亡率增加了；目前尚不清楚这些趋势是否反映了Covid相关死亡的真正增加或低估。低密度脂蛋白胆固醇筛查和糖化血红蛋白检测率下降，他汀类药物和二甲双胍的新处方也下降了。边缘人群的新冠肺炎发病率过高，低收入社区资源不足的医院的存活率低于资源充足的医院。事实证明，处理健康的社会决定因素对取得良好结果特别重要。
比尔·帕塞斯(BillParcells)，一位以扭转糟糕的足球队而闻名的教练，曾经说过：“你就是你的记录所说的那样。”在管理诸如高血压和糖尿病等慢性病方面，美国的医疗保健系统表现不佳。我们的结果反映了系统的回报。
在足球比赛中，四分卫和接发球都因触地得分而获得荣誉，但这场战斗是由肉食和土豆边锋队在战壕中赢得的。聪明的足球队对他们的队伍进行投资。在医疗保健方面，荣誉和经济回报属于外科手术和其他程序、设备和药物，以及提供者、医疗服务提供机构和负责这些干预措施的公司。但是，慢性疾病管理的费用很低，其中包括监测、自我管理和行为改变方面的指导，以及缓解社会需求，这对于绝大多数患者在家庭、社区和工作场所以外的诊所度过的时间是至关重要的。美国的卫生保健系统低估了人际关系、联系和纵向初级保健，因此在这一领域出现不足也就不足为奇了。如果我们要提供高质量、以病人为中心的医疗服务，技术和人力资本就需要整合。
新冠肺炎给我们提供了适用于慢性病护理的重要课程。首先，我们的医疗保健系统擅长于延续其基本结构，并支持从这一结构中获益的强大利益攸关方。因此，我们应该设计慢性病系统，以更好地支持病人的健康和经验，以及努力满足病人需要的卫生专业人员的福祉(见盒)。远程医疗的支付应该支持和提供综合的、整体的个人护理和虚拟护理，并且应该使用基于价值的模式来管理，而不是收费服务结构。我们可以根据有效的纵向初级护理的原则，建立评估、治疗和监测病人的团队。我们还应该指导患者自我管理和行为改变，并与社区合作，解决阻碍健康的社会和结构因素。确定亲自访问与虚拟访问的理想比率、使用远程设备监控以及卫生专业人员的组合将是非常重要的。
新冠肺炎大流行的教训强化了慢性病护理和战略的关键组成部分。*
支持不同患者和社区的健康
确保病人是中心，是系统的指南针。
设定以最佳可实现的健康和病人经验为中心的目标。
授权病人和家庭与护理团队合作。
与病人和社区合作，建立和实施新的护理系统。
确保系统协同支持病人和员工的福祉.
利用初级保健小组预防慢性病，促进健康，并为慢性病患者提供必要的专门服务
提供基于团队的家庭、社区、门诊和住院服务.
使服务的类型和强度个性化，并在文化上使之适应病人的需要。
将更多的护理从门诊和住院转移到家庭和社区。
提供方便的诊断和治疗服务。
提供方便的24小时护理服务。
允许团队成员在其许可证的顶部进行练习。
雇用一支反映社会情况的多元化员工队伍。
雇用社区卫生工作者。
与病人建立强有力的伙伴关系，以解决整体问题和实际管理。
提供自我管理和行为改变方面的指导和帮助.
密切监控和跟进.
满足病人的心理健康需要。
解决病人的社会需求。
满足系统一级的健康和社会需要
解决导致不平等的系统性问题。
努力消除保健系统内外的结构性种族主义。
与社区合作伙伴合作，解决影响患者健康的社会和结构因素，包括生成和共享实时数据。
发展诚信。
遵循促进健康公平的路线图。
根据患者种族、民族和社会经济状况等因素，对临床绩效指标和患者经验指标进行分层。
对健康差距进行根源分析。
设计护理干预措施，以解决根本原因。
创造一种公平的文化，使改革得以实施。
调整支付，以支持促进健康公平。
人与人的接触、人与人之间的关系和技术的方便性的整合
提供适当的现场访问、视频或远程健康访问以及远程监控的组合.
使用视频或远程健康，以提高访问，方便，及时，监测和成本效益.
利用视频或远程保健改善农村和医疗服务不足地区的紧急护理和专科服务。
设计电子病历，为病人和临床医生服务。
综合社会需求筛选。
整合以社区为基础的社会、自我护理、护理和疾病自我管理服务的推荐服务，并酌情提供后续反馈信息循环。
支持促进人口健康和健康公平的灵活支付机制
为慢性病护理基础设施提供灵活的前期资金，可能包括每人每月付费或捆绑支付。
将追溯性支付与支持以病人为中心的护理和健康公平的过程和结果度量联系起来。
实施基于证据的临床绩效评估、患者经验评估以及人口和社区健康措施，以奖励所有患者的良好表现。
奖励缩小群体之间的差距。
奖励弱势群体的强劲表现和业绩指标的改进。
调整公共和私人支付方的绩效指标，以推动转换并减少提供商的管理负担。
为补偿慢性疾病护理的组成部分创造公平的竞争环境。
为安全网诊所和医院提供充足的资源。
*建议部分来自国家科学院、工程和医学报告实施优质初级保健：重建医疗基础和2020-2030年护理的未来：规划实现健康公平的道路，罗伯特·伍德·约翰逊基金会的“促进健康公平：领先的保健、支付和系统改造计划”的“促进健康公平路线图”，2,5还有Nundy。3
国家和医疗机构可以扩大非医生从业人员的执业范围，以增加农村和其他服务不足人群获得慢性病管理服务、心理健康服务和药物使用障碍治疗的机会。允许所有专业人员在其执照的顶部进行练习将提高团队的效率。尽管预测了末日，但在大流行期间，当实践的范围扩大时，医疗保健并没有分崩离析。
2021年，美国国家科学院、工程学院和医学会发表了两份报告-实施优质初级保健和护理的未来2020-2030(我是前者的审查协调员，也是后者的成员)-该委员会建议各小组与病人和社区合作，以满足医疗和社会需求，并建议卫生保健提供机构提高雇员的福利，以防止职业倦怠。灵活的解决方案可以根据人们的需要量身定做。系统应该对精通技术的患者和技术新手都有效，并应解决数字鸿沟问题。当系统重新设计时，病人和社区代表必须占有一席之地；关系和信任对于长期护理至关重要。
第二，现行的报销制度不能充分支持人口健康的改善。我们需要为慢性病的治疗创造公平的环境。在审批和报销方面，新技术和药品往往被认为低于整体慢性病护理流程的标准，例如满足社会需求。例如，美国食品和药物管理局(FDA)最近批准了阿杜海姆(aducanumab，Aduhelm)治疗阿尔茨海默病的方法，尽管咨询委员会建议不予批准，因为没有足够的证据证明其有效性和副作用，包括脑水肿和微出血。该药物的年度清单价格为5.6万美元，将支付一名全职家庭健康助理一年的费用。
第三，我们的慢性病系统是不公平的。提供保健服务的组织、支付者和决策者应有意促进卫生公平，并解决结构性种族主义问题。除非我们有意重视和解决他们的健康问题，否则卫生保健系统将继续把贫困人口和其他边缘化人口置于后面。例如，来自疾病控制和预防中心(CDC)的新冠肺炎疫苗配置指南试图通过将第一线基本工作者列为第二阶段的高度优先人群间接地支持公平，但该机构拒绝了国家医学科学院的建议，即在每个接种阶段优先考虑疾病预防控制中心社会脆弱性指数中确定的地区。“关怀法案”提供者救济基金最初并不偏袒临床医生和照顾最有需要人群的组织，相反，它为富有的医疗机构提供了一笔意外之财。
正如诗人奥德·洛德(AudreLorde)所写：“主人的工具永远不会拆除主人的房子。”保健组织正在努力解决内部和更广泛的保健系统中的结构性偏见和种族主义问题。依靠同样的过程将产生同样的结果。示范项目教会了我们很多有效的慢性病护理计划，2学者们制定了一份路线图，确定不平等的根源，并将公平文化与设计和实施护理转变和薪酬改革结合起来，以解决这些原因。一个关键的挑战是重新设计支付制度，以有意支持和鼓励护理转变，改善病人的健康和病人的经验，促进保健公平，包括减少差距和解决健康的社会决定因素。临床医生、医疗服务提供机构和支付者也需要指导，以便将成功的过程和项目中的经验教训转化为他们的具体情况。
新冠肺炎大流行迫使我们后退一步，更广阔的风景揭示了关于我们慢性病系统的令人不安的事实。通常，这些系统是建立在传统、自身利益和创收的基础上的--而不是基于病人的需求和健康。我们必须认识到种族主义和自身利益造成的健康不平等，提倡公平的慢性病系统，将人类接触和关系与生活方式管理、药物和卫生技术结合起来，解决社会需要和健康的结构性决定因素。我们可以设计和实施有效的慢性病系统，如果我们锁定病人健康、健康公平和正义的北极星目标。卫生保健系统鼓励和奖励有价值的东西--应该支持所有慢性病患者的健康。
