一、骨转移瘤概述

临床特点

1.骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为3:1。

2.脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤的好发部位。

3.常见临床表现包括：①疼痛（50%～90%）；②病理性骨折（5%～40%）；③高钙血症（10%～20%）；④脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状（＜10%）；⑤骨髓抑制（＜10%）。

常见骨转移瘤

80%以上的骨转移瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌。

影像学表现

1.在X线上可表现为溶骨性、成骨性及混合性3种，以溶骨性最多。

2.CT、MRI可清晰地显示病灶大小、范围以及毗邻关系。

3.核素扫描对骨转移瘤的诊断非常重要。

PET-CT作为一项新兴技术，在骨转移瘤的诊断过程中正逐渐发挥着更重要的作用。

诊断

术前活检的原则和指征

1.无肿瘤病史而怀疑骨转移瘤者必须行术前活检。

2.如果恶性肿瘤病史明确，全身同时发现多处骨质破坏可以不做活检。

3.对于恶性肿瘤病史明确，但仅出现单发骨破坏的患者，制订手术计划之前应考虑活检以明确诊断。

治疗

1.手术治疗

2.介入治疗。

3.放疗。

4.二膦酸盐类药物治疗。

5.对原发病的系统治疗（全身化疗、分子靶向治疗和免疫治疗）。

6.疼痛治疗。

7营养支持治疗等。

二、脊柱转移瘤的外科治疗

Tokuhashi等提出了脊柱转移瘤患者预后和生存期的评估系统。≥9分者可接受肿瘤切除

手术，≤5分者接受姑息性手术。

手术指征

①引起神经压迫而导致的神经功能进行性减退；

②存在或将发生脊柱不稳定；

③存在经非手术治疗无效的严重的顽固性疼痛；

④肿瘤经放射治疗后仍进行性增大；

⑤需要明确病理诊断；

⑥预期寿命大于3～6个月，总体健康状况良好。

脊柱转移瘤的手术方式

（1）椎板切除。

（2）椎体切除。

（3 ） 全脊椎切除。

经皮椎体成形术及后凸成形术

①溶骨性病变；

②椎体后缘完整；

③由于椎体变形引起严重疼痛，但不能耐受全麻手术者；

④不存在明确的神经根受压症状和体征。

三、　四肢长骨转移瘤的外科治疗

四肢长骨病理性骨折的风险预测

Mirels评分合计12分，≤7分表明病理性骨折风险较低（＜4%），8分时骨折风险为15%，而9分时骨折风险达到33%，当评分＞9分时应进行预防性内固定。

长骨转移瘤的手术指征

①患者一般情况良好，预期生存期＞12周；

②手术治疗可以使患者获益；

③孤立转移灶；

④已发生病理性骨折或病理性骨折风险较高；

⑤放疗失败及持续性疼痛无法缓解者。

长骨转移瘤的手术原则

手术操作的目的是防止病理性骨折发生或恢复病理性骨折的连续性。

选择最有效的固定方式：

     可用闭合性髓内钉技术；

     切开清除肿瘤，填充骨水泥和应用内固定；

     肿瘤型关节置换；

     血运丰富者术前可行动脉栓塞治疗。

长骨转移瘤的手术方法

上肢长骨　上肢长骨和肩胛带的骨转移性肿瘤占全身骨转移瘤的20%，50%以上发生在肱骨。

（1）肱骨近端。

（2）肱骨干。

（3）肱骨远端和肘关节附近。

（4）尺、桡骨。

（5）上肢带骨。

下肢长骨

（1）股骨颈和股骨头。

（2）转子间。

（3）转子下。

（4）股骨干。

（5）股骨髁上。

（6）胫骨。

四、骨盆转移瘤的外科治疗

骨盆转移瘤的分区

Enneking和Dunham对骨盆肿瘤进行了分类，即Ⅰ区（髂骨）、Ⅱ区（髋臼围肿瘤）、Ⅲ区（耻骨、坐骨病变）和Ⅳ区（髂骨病变累及骶骨）。

     Ⅰ区、Ⅲ区及Ⅳ区肿瘤——通常首先采用非手术治疗，除非是为完整切除肿瘤而进行治愈性手术。

     Ⅱ区转移瘤——常需要外科治疗。

骨盆转移瘤的手术治疗

髋臼周围转移瘤。

    ①症状较重，非手术治疗效果不佳；

    ②放疗后患者疼痛症状不缓解；

    ③同侧股骨出现或者临近出现病理性骨折。

髂骨和骶髂关节。

耻、坐骨　耻、坐骨转移瘤。

骨盆转移瘤的微创治疗技术

射频消融技术。

    在CT引导下精确控制肿瘤杀灭部位而不需切除肿瘤，尤其适合老年合并其他严重疾病的患者。

经皮骨成形术。

  用于髋臼周围溶骨性转移瘤，可以即刻、有效地缓解疼痛症状，填充溶骨性破坏造成的骨缺损，维持骨盆的稳定性，延缓病理性骨折的发生。骨水泥注入后聚合过程中可以释放热量，杀灭部分肿瘤细胞，聚合后可以填充骨缺损、增加骨强度。