导读
前列腺癌是威胁我国男性健康的主要恶性肿瘤之一，放射治疗是前列腺癌的主要治疗方式，贯彻前列腺癌整个治疗过程。国际上多应用欧洲及美国前列腺癌指南，近年关于中国前列腺癌的研究逐渐增多，《中国前列腺放射治疗指南》（2020年版）结合最新版国内外各项研究，联合国内多家泌尿肿瘤诊疗权威单位，制定我国前列腺癌放射治疗指南，进一步规范、提高我国前列腺癌放射治疗水平。
《中国前列腺放射治疗指南》（2020版）由来自中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中华医学会放射肿瘤治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤放射肿瘤专业委员会的多位作者合作完成。本指南英文版已发布于Precision Radiation Oncology杂志第5卷第3期（Volume 5, Issue 3, 2021）。PRO杂志，也被称为Blue Journal,为开放获取（OA）平台，为放射肿瘤学的基础和临床研究提供全面和前沿的合作和交流信息。目前，作者或其资助人将不需要支付文章发表费用（APC），经同行评审之后接受出版的稿件可以立即免费阅读、下载和分享。
为进一步规范临床诊断和治疗原则，依据最新的研究成果，本指南涵盖了前列腺癌的流行病学、诊断、临床分期、治疗原则、常见副作用等，重点介绍了前列腺癌的放射治疗、药物治疗、靶向和免疫治疗。
临床表现
早期前列腺癌常无症状，肿瘤增大时压迫邻近器官和组织，出现相应症状和体征，最主要的临床症状为尿路症状，如尿流缓慢、尿频、尿急、尿流中断、排尿不净和排尿困难等，血尿少见。这些症状无特异性，和良性前列腺增生症状相同。晚期前列腺癌可以出现远处器官转移的症状，如骨转移疼痛、病理性骨折和排便困难等。
临床检查
除需要对病人进行一般性的检查之外，还需要对肿瘤标记物、DNA重组修复缺失基因、免疫相关标志物的检测。在影像学检查中，直肠前列腺超声对早期前列腺癌患者诊断价值有限，临床上常用于前列腺穿刺获取病理结果，从而确诊前列腺癌。CT在早期前列腺癌诊断方面具有局限性，但有助于判断有无淋巴结、骨转移或远处转移。MRI则是目前检出并精准评估前列腺癌的最重要影像检查之一。同时推荐对具有骨转移高危因素的患者常规进行核素骨显像检查。穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准，主要包括B超引导下经会阴穿刺活检、B超引导下经直肠穿刺活检、磁共振引导下前列腺靶向穿刺活检和重复穿刺活检。
临床诊断
患者出现前文所述症状，并符合下列之一者，临床上应高度怀疑前列腺癌:PSA>10ng/mL，直肠指检可触及前列腺结节;经直肠超声(TRUS)、盆腔CR、MRI检查发现前列腺占位或 PET/CT 表现为高摄取。
前列腺癌治疗方式主要包括根治性前列腺切除术、放射治疗和内分泌治疗，部分患者选择主动监测。放射治疗从照射方式上包括外照射和近距离治疗，从治疗目的上包括根治性放疗、术后放疗、寡转移放疗和姑息放疗。药物治疗方面，新型内分泌药物和化疗药物不断改写治疗指南，为转移性前列腺癌提供了更有效的治疗方式。
手术治疗
根治性前列腺切除术是前列腺癌的主要治疗方式。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后根治性前列腺切除术及微创术式腹腔镜下根治性前列腺切除术和机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术。手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。
前列腺癌根治术的禁忌证包含以下情况:患有显著增加围手术期危险性的疾病，如严重的心脑血管疾病、肺功能不良等;患有严重出血倾向性或血液凝固性疾病，或存在未纠正的凝血机制障碍;多发骨转移或多发其他远处转移;预期寿命不足10年。
放射治疗是局限期前列腺癌的根治性治疗手段之一，其适应证包括局限于盆腔(临床T1~4 N0~1 M0 )的前列腺癌，只要患者没有严重合并症，身体状况允许均可接受根治性放疗，对于相同复发风险的前列腺癌，根治性放疗与内分泌治疗的结合可取得与根治性手术相当的疗效。
随着前列腺癌的外照射(EBRT)技术发展，已基本实现图像引导下的精准放疗，图像引导三维适形放疗和调强放疗能提高局部照射剂量，改善疗效，对正常组织保护更好，越来越成为主导的外照射治疗技术，短程精确大分割放疗缩短了治疗疗程，疗效与常规高剂量放疗相当，给患者带来了方便。更多关于根治性放疗、术后放疗、转移性前列腺癌放疗、近距离放疗、质子治疗的定位技术、靶区定义、放疗计划优化、处方剂量和正常组织限量等信息，请登录我刊网站，
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pro6.1129
放疗相关的并发症可能会出现放射性膀胱炎、放射性直肠炎、性功能勃起障碍。调强放疗及图像引导放疗条件下，较严重的放射性膀胱炎发生率极低，即使是高剂量放疗，急性期3级及以上泌尿系反应仅为0-8%，晚期3级及以上泌尿系统毒性仅为2.2%-4.4%。3 级及以上的急性期放射性直肠炎发生率为0，晚期放射性直肠炎发生率仅为0.7%，胃肠道反应总体发生率为4.4%，无4级及以上毒性。与其他治疗方法相比，放疗引起的性功能障碍，包括勃起功能障碍发生率低。
放疗后随访监测血清PSA水平是最重要的项目。建议放疗后2年内每3个月复查血清PSA 及DRE检查，2年后每6个月、5年后每年复查。治疗后出现PSA持续升高或DRE检查异常，或提示转移的临床症状，如骨痛，建议完善盆腔MRI或CT、骨扫描检查，有条件者可行PSMA-PET/CT 检查，以尽早发现转移病灶。
药物治疗
中危预后差及以上危险度分级患者放疗时均联合内分泌治疗，转移性前列腺癌内分泌治疗为所有治疗的基础;阿比特龙、恩杂鲁胺、阿帕他胺等新型内分泌治疗药物是强化的激素治疗。化疗也是转移性前列腺癌的一线治疗方案，对于极高危的非转移患者在放疗后也应考虑采用巩固化疗。总之，药物治疗目前的使用趋势在逐渐前移。术后淋巴结转移或挽救性放疗应联合内分泌治疗。
如何引用本篇文章
Li G, Li Y, Wang J et al. Guidelines for radiotherapy of prostate cancer (2020 edition). Prec Radiat Oncol. 2021;5(3):157-179. https://doi.org/10.1002/pro6.1129
