钟文昭教授：肺癌是异质性很强的疾病，一些惰性的肿瘤预后很好，但多数为侵袭性强、恶性程度高的肿瘤。对于肺癌患者需要通过多维度一体化的方式进行管理。其中多维度评估包括以下几方面。首先是具体的分期，在解剖学维度上，根据国际TNM分期确定患者为早/中/晚期。I-IV期患者的治疗方式完全不同：I-II期以手术为主、III期以多学科综合治疗为主、IV期以药物治疗（传统化疗、靶向治疗、免疫治疗等）为主。第二方面从病理分类出发，随着肺癌病理分型的不断细化，不同病理类型的治疗方式也在不断变化。与其他瘤种不同，肺癌的驱动基因及通路比较明确，不同驱动基因状态的治疗模式大相径庭。另外，免疫微环境及血液ctDNA动态监测，在肺癌中也有很重要的地位。

提高肺癌患者的生存率，首先要普及早诊早筛，这是2030健康中国重大政策之一。通过早诊早筛可使更多肺癌患者在早期得到治愈。其次，规范化手术可使患者得到更加个体化的治疗。以往传统手术包括肺叶切除及淋巴结清扫，由于早诊早筛逐步实现，更多早期肺癌患者被发现，早期肺癌需要根据肿瘤大小、术前PET-CT评估、磨玻璃样结节比例等因素，采取更加个体化的手术切除，达到局部控制肿瘤的目的。第三，近些年围手术期治疗取得很大进步。很多肺癌尽管影像学为早期，但肿瘤细胞已经进入血液，释放出片段入血，即使患者接受解剖学R0切除，后期很可能出现复发转移。有远处转移风险的患者需要进行围手术期治疗，包括术后辅助治疗、术前新辅助治疗+术后辅助治疗，药物包括靶向药物、免疫药物等。可根据患者基因分型选择不同治疗策略。

对于驱动基因阳性的患者，术前新辅助靶向治疗的病理缓解率尚存在较大提升空间，目前靶向治疗联合化疗等多项研究也在进行中。辅助治疗方面，从ADJUVANT 到ADAURA 研究皆证实EGFR突变阳性患者应用靶向辅助治疗可显著延长无瘤生存期，近期也将公布相关研究的总生存期数据；对于驱动基因阴性的患者，CheckMate816 研究显示，IB-IIIA 期NSCLC 患者应用新辅助免疫治疗联合化疗有24%的患者获得pCR。IMpower010 研究证实，对于驱动基因阴性、PD-L1≥1%的经手术切除的II-IIIA期患者，术后应用免疫治疗，可降低34%复发或死亡风险。若PD-L1≥50%，则可进一步降低57%复发死亡风险。

对于晚期患者，通过很多新型治疗（靶向治疗、免疫治疗、ADC抗体偶联药物等），使越来越多患者的病情得到更好控制。患者耐药之后也可针对耐药靶点进行精准治疗。总体来讲，肺癌治疗的最终目的仍然是能够治愈早期患者，逆转中期患者、延长晚期患者生存。

钟文昭教授： IMpower010研究是目前证据级别最高的国际多中心研究，纳入标准为完全切除IB(肿瘤≥4 cm)~ⅢA期、ECOG体能状态为0或1、接受肺叶切除术/全肺切除术的NSCLC患者。研究发现，尽管一些患者术前检查显示无淋巴结转移，但术中淋巴结清扫时发现存在肺门、叶间或气管旁淋巴结的N1-N2转移，在临床中很常见，我们称其为偶然性的IIIA期患者。因此分期以术后病理为准，同时常规进行基因检测及PD-L1检测。若PD-L1表达阳性，患者标准术后辅助化疗之后的复发几率很高，可以序贯进行辅助免疫治疗。若出现淋巴结转移，即表示血里可能存在微小残留病灶, 而通过辅助免疫治疗可以进一步消除免疫活化的残留微转移灶。今年世界肺癌大会刚刚公布IMpower010研究的OS中期分析结果，截至2022年4月18日（中位随访时间45.3个月），与最佳支持治疗组相比， PD-L1 TC≥1%的II-IIIA期患者应用阿替利珠单抗辅助治疗有明显的OS获益趋势，3年OS率为82.1%，5年OS率为76.8%。在PD-L1 TC≥50%的II-IIIA期患者中，阿替利珠单抗治疗组的OS获益更为突出， 3年的OS率为89.1%，5年OS率为84.8%，5年OS率较对照组提高将近20%。证实阿替利珠单抗辅助治疗确实能够为患者带来长期生存获益。除IMpower010研究之外，也有其他治疗模式的研究正在进行。

钟文昭教授：目前指南已将EGFR突变患者术后应用三代TKI辅助靶向治疗纳入指南。作为驱动基因，EGFR可影响患者预后，同时肺癌中还存在其它类型突变基因，是否会影响患者生存？为何一些EGFR 突变患者迅速耐药、是否需要进行细分？我们的评分系统针对以上问题进行回答。通过筛选422个基因，发现其中5个基因可影响患者预后，且从肿瘤分子生物学层面进行解释，包括靶向易耐药基因，及易发生小细胞转化的基因等。因此评分系统通过机器学习的多因素分析方法，将患者分为三类：一类推荐辅助靶向治疗，一类推荐辅助化疗，还有一类推荐优先辅助靶向治疗。此评分系统亦通过数据集及验证集加以证实，是目前证据级别相对较高的系统，患者将基因检查报告等数据上传至系统，即可出现后续治疗方案的指导。随着患者治疗数据上传量增加，系统也在及时优化，后续可能会增加其他基因，或目前基因的权重出现变化。同时，评分系统基于一代TKI的治疗效果构建，随着三代TKI的应用增加，可能使系统逐渐得到优化。

通过肿瘤MRD检测可进一步理解肿瘤生物学行为，例如同为I期患者，存在长期生存及迅速复发状态，但一些III期患者也可得到治愈等等。肿瘤发生发展存在两种模式：线性演变及平行演化。线性演变即肿瘤逐步突变，异质性相对较弱，应用单药效果较好。平行演变为肿瘤早期出现不同分支，早期入血并释放ctDNA片段。由于测序技术的进步，可通过高通量分析低丰度片段。目前越来越多数据证实血液中的MRD、ctDNA等标记物呈阳性，后续多数出现复发；若持续呈阴性，则复发几率较低。同时这些指标也是预测标记物，若血中结果呈阳性，进行辅助治疗之后可改善预后；若血中呈阴性，则辅助治疗对患者预后改善不明显。ctDNA状态在肺癌基因分型及分子分期中可能是一个重要方向。

钟文昭教授：疫情期间患者就诊较为困难，我们开发出一个评估系统，以便术后门诊患者与医生进行高效远程沟通，及时监测患者的疾病状态，并做好随访工作。我们通过挑选临床意义明确的风险因子，包括诊断分期、病理情况、免疫组化指标、血液学标志物、影像学检查及手术方案等，对不同因素的权重进行评分，建立复发风险评估模型。患者通过扫描二维码，在门诊等候诊疗的期间填写上述因素。系统可对于这些因素进行整理，归纳成为可视化报告，发送到医生方及患者方。明确患者的复发高危因素等级后，根据不同等级给予相应的辅助治疗及随访建议，并定期提醒患者进行诊疗及复查。同时对于符合入组临床试验的患者进行筛选。这个模型有利于对患者进行全程个体化管理，及时监测患者复发，并大大减少医生的工作负担。可在临床广泛推广试行。